FICHA DE PRÉ ATENDIMENTO

Olá, obrigada por escolher cuidar da sua saúde por meio do atendimento nutricional. Cada pessoa é única, e é por isso que este questionario é tão importante. Suas respostas nos ajudarão a entender seus padrões alimentares, necessidades e preferências. Com essa compreensão, podemos criar um plano alimentar que seja verdadeiramente adaptado a você.

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FICHA DE PRÉ ATENDIMENTO

Nome Completo

Data de nascimento

E-mail:

Telefone Celular:

CPF

Endereço Completo com CEP

Como você chegou até aqui?

Porque você procurou atendimento Nutricional?

Estuda? Horário: Tem Intervalo para refeições? Quantas vezes? Horários:

Trabalha? Horário: Profissão: Tem Intervalo para refeições? Quantas vezes? Horários:

Você passa a maior parte do seu tempo sentado?

Que horas você acorda? Que horas você dorme? Quantas horas dorme?

Como você considera a qualidade do seu sono?

Horários das suas refeições: Café da manhã, almoço, jantar, lanches intermediários:

Com quem você mora? Você prepara seus alimentos? Se não for você o manipulador de alimento, quem cozinha na sua casa?

Pratica atividade física? Quantas horas por dia? Dias da semana que pratica? Pratica há quanto tempo:

Você considera sua recuperação muscular:

Sente algum sintoma durante o exercício:

Você tem algum problema de saúde ? Se sim, qual?

Você faz uso de algum medicamento de uso contínuo? Se sim, qual? Horário? Dose?

Você tem feito exames de sangue? Se sim, quando foi a última vez?

Você ja teve alguma destas alterações?

Já passou por cirurgias? Quais? Quando?

Na sua família ( avós,pais e irmãos) há casos de :

Qual seu peso habitual?_________kg Peso máximo que já chegou?______kg. Quando?

Qual a sua altura?

Na sua infância/adolescência se encontrava acima do peso?

Sintomas frequentes:

Como está o funcionamento do seu Intestino:

Você fuma?

Você ingere bebidas alcóolicas?

Você come devagar?

Você mastiga bem os alimentos?

Tem alguma alergia alimentar?

Tem alguma intolerância alimentar?

Quais são seus alimentos preferidos?

Quais alimentos você não gosta?

Que horário do dia você sente mais fome?

Qual a sua ingestão diária de água? Em copos ___ ou litros____

Qual a cor da sua da urina?

Você percebe alterações no apetite em momentos de ansiedade? Se sim, Relate o que sente e se tem vontade de algum alimento específico:

Mulheres: você tem TPM? Se sim, tem sintomas? Quais?

Sua alimentação muda nos finais de semana? Se Sim, como?

Se alimenta fora de casa durante a semana? Se sim, quantas vezes por semana?

Em qual refeição se alimenta fora de casa?

Tipo de restaurante?

No seu trabalho existe uma geladeira na qual você possa guardar comida?

Quanto você considera seu consumo de sal?

Já fez algum tipo de dieta? Prescrita alguém (algum profissional)? Tem alguma observação sobre a dieta? Qual?

Você usa algum suplemento? Se sim, Quais e Quantidade?

Frequência Alimentar

Já fez ou faz Jejum intermitente? Se sim, quantas vezes por semana? Quanto tempo?

Café da manhã : Dia _/_/__ Horário____Local____ Colocar os alimentos consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Lanche da manhã: Horário:____Local____ Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Almoço: Horário:____Local____ Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Lanche da tarde: Horário:____Local____ Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Jantar: Horário:____Local____ Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Ceia: Horário:____Local____ Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Qual seu peso habitual?___kg Peso máximo que já chegou?kg. Quando?

Qual a sua ingestão diária de água? Em copos _ ou litros__

Café da manhã : Dia _/_/ HorárioLocal__ Colocar os alimentos consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Lanche da manhã: Horário:Local Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Almoço: Horário:Local Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Lanche da tarde: Horário:Local Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Jantar: Horário:Local Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo:

Ceia: Horário:Local Alimentos normalmente consumidos e quantidades: Se não fizer esta refeição, colocar que não faz e o motivo: