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Questionnaire de démarrage
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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Questionnaire de démarrage
1
Prénom :
2
Age :
3
Taille :
4
Poids actuel :
5
Profession :
6
Quel est ton objectif principal ?
Choisissez de 2 à 4 réponses
Perdre du poids
Me remettre en forme
Courir un 10 km
Autre (veuillez préciser)
7
Pourquoi cet objectif est-il important pour toi aujourd'hui? ( réponds librement?
8
As-tu déja tenté de perdre du poids ou courir par le passé? Si oui, qu'est- ce qui a fonctionné ou non?
9
Pratiques-tu un sport actuellement? Oui - NON
Si oui, lequel / lesquels ? A quelle fréquence ?
10
As-tu déja couru 5 km ou plus? Oui- Non
Si oui, quelle distance et en combien de temps?
11
As-tu une blessure actuelle ou passée à connaitre ( dos, genoux, hanches, etc)? Oui- Non
Si oui peux tu m'en dire plus?
12
Combien d'heures dors-tu en moyenne par nuit ?
Utilisez uniquement des chiffres
13
As-tu un sommeil
Choisissez une seule réponse
Réparateur
Agité
En dents de scie
14
Ton niveau de stress quotidien est :
Choisissez une seule réponse
Faible
Modéré
Elevé
15
Combien de repas prends-tu par jour?
Utilisez uniquement des chiffres
16
A quelle heure se situent généralement tes repas ? ( petit-dej, dej, diner....)
17
Grignotes-tu entre les repas ? Oui - Non
Si oui, à quel moment?
18
Bois-tu de l'alcool?
Choisissez une seule réponse
Jamais
Occasionnellement
1 à 3 fois par semaine
+ de 3 fois par semaine
19
As- tu des intolérences ou allergies alimentaires? Oui - Non
Si oui, peux tu m'en dire plus?
20
Suis-tu un type d'alimentation particulier?
Choisissez une seule réponse
Aucun
Végétarien
Flexitarien
Autre (veuillez préciser)
21
As-tu souvent
Choisissez une ou plusieurs réponses
Faim entre les repas
Des fringales sucrées
Une digestion difficile
Peu d'energie en journée
Autre (veuillez préciser)
22
Es-tu prêt à faire des changements progressifs sur ton alimentation?
Choisissez une seule réponse
Oui totalement
A voir Ensemble
Non pour le moment
23
Combien de séances par semaines es-tu prêt à consacrer à ton programme ?
Choisissez une seule réponse
1
2
3
4 et +
24
Durée moyenne souhaitée des séances :
Choisissez une seule réponse
- de 30 minutes
30 - 45 minutes
1H et +
25
As-tu un équipement à domicile ?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Tapis
Haltères
Elastiques
Rien
Salle de sport
26
A quels créneaux es- tu le plus dispo pour t'entraîner?
Choisissez une ou plusieurs réponses
Matin
Midi
Soir
Week-end uniquement
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