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Formulário Pré Consulta com a Nutri ♥

Prezada querida e querido , por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
1

Numero para entrar em contato com DDD

Selecione uma resposta
2

Qual seu Nome ?

3

Qual foi a última vez que você esteve em um nutricionista?

Selecione uma resposta
4

Me conte um pouco sobre você e sobre o seu objetivo!

5

Em que ano você nasceu ? (Digite data nascimento ,mês e ano)

6

Você possui alguma CRENÇA relacionada à alimentação? Se sim, qual? (ex: veganismo).

7

O que você considera que pode ser a sua maior DIFICULDADE ao seguir uma dieta?

8

Você toma ÁGUA regularmente?

Selecione uma ou mais respostas
9

Você consome FRUTAS frequentemente?

Selecione uma resposta
10

Como você considera o seu SONO? *

Selecione uma ou mais respostas
11

Você tem um hábito INTESTINAL regular? *

Selecione uma ou mais respostas
12

Você faz uso de suplemento alimentares (s) ? Se sim, qual (ais)?

13

Você faz uso de medicamento (s) ? Se sim, qual (ais)?

14

Você costuma fazer quantas refeições DIÁRIAS durante a semana?

15

E aos finais de semana?

16

Existe algum alimento que você ADORA e gostaria que fizesse parte da sua dieta? (Vou te ensinar as Trocas Inteligentes).

17

Agora o contrário. Tem algum alimento, ou grupo alimentar, que você NÃO gostaria de ter na sua dieta? *

18

Você pratica alguma atividade física? Se sim, o que, há quanto tempo e quantos dias na semana?

19

Você possui acompanhamento profissional no exercício físico?

20

Peso e altura (OPCIONAL)

21

Esse é um espaço livre para incluir qualquer outra informação que você considere relevante e queira compartilhar, feedbacks e/ou sugestões construtivas.