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BPI (Brief Pain Inventory)

Gentile signore o signora,


La preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo

per completare il seguente sondaggio. 



Protetto
Survio
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Questionario BPI
1

Nome e Cognome

Il/La sottoscritto/a acconsente inoltre a che tutte le informazioni ottenute siano messe a disposizione dei medici ed osteopati coinvolti nello studio ed utilizzate a fini di ricerca scientifica, a patto che ne sia assicurata la riservatezza (D.Lgs. 196/03).

Nel corso della vita la maggior parte di noi ha avuto saltuariamente qualche dolore (es: un leggero mal di testa, uno strappo muscolare o un mal di denti)...

2

1) Oggi ha avuto un dolore diverso da questi dolori comuni?

dolori diversi da dolori comuni sporadici.
3

In quale parte del corpo, oggi, ha sentito dolore?

scrivi sinteticamente le aree dolorose, dalla più dolorosa alla più lieve
4

Valuti il suo dolore selezionando il numero che meglio descrive l’intensità del peggior dolore provato nelle ultime 24 ore.

Zero equivale a nessun dolore, Dieci equivale al dolore più forte immaginabile
5

Valuti il suo dolore selezionando il numero che meglio descrive l’intensità del dolore più lieve provato nelle ultime 24 ore.

Zero equivale a nessun dolore, Dieci al dolore più forte immaginabile
6

Valuti il suo dolore selezionando il numero che meglio descrive l’intensità media del dolore nelle ultime 24 ore.

Zero equivale a nessun dolore, Dieci al dolore più forte immaginabile
7

Valuti il suo dolore selezionando il numero che meglio descrive quanto dolore prova in questo momento

Zero equivale a nessun dolore, Dieci al dolore più forte immaginabile
8

Quali terapie o farmaci sta ricevendo per il suo dolore?

se nessuno scrivere "Nessuno"
9

Nelle ultime 24 ore quanto sollievo ha tratto dalle terapie o dai farmaci? Indichi la percentuale che meglio descrive quanto sollievo ha avuto.

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Questionario BPI

Indichi il numero che meglio descrive quanto il dolore ha interferito, nelle ultime 24 ore, con:

10

La sua attività in generale

Zero equivale a "Non interferisce", Dieci equivale a "Interferisce completamente"
11

Il suo umore

Zero equivale a "Non interferisce", Dieci equivale a "Interferisce completamente"
12

La sua capacità di camminare

Zero equivale a "Non interferisce", Dieci equivale a "Interferisce completamente"
13

La sua normale capacità lavorativa (sia in casa che fuori)

Zero equivale a "Non interferisce", Dieci equivale a "Interferisce completamente"
14

Le sue relazioni con altre persone

Zero equivale a "Non interferisce", Dieci equivale a "Interferisce completamente"
15

Il sonno

Zero equivale a "Non interferisce", Dieci equivale a "Interferisce completamente"
16

Il suo piacere di vivere

Zero equivale a "Non interferisce", Dieci equivale a "Interferisce completamente"

GRAZIE PER AVER PARTECIPATO AL NOSTRO SONDAGGIO! 

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