.

Chestionar calitatea vieții înainte şi după tratament

Stimate Domnule sau Doamnă, vă rugăm să acordați câteva minute din timpul dvs. pentru a completa următorul chestionar.

Securizat
Survio
Creați un chestionar
Chestionar calitatea vieții înainte și după tratament

Informații generale

1

Varsta (ani/luni)

2

Gen (fata/baiat)

3

Afecțiunea principala

4

Tratamentul actual

5

Durata tratamentului

Creați un chestionar
Chestionar calitatea vieții înainte și după tratament

Domeniul calității vieții

1. Sănătate fizică

Mobilitate

6

• Înainte de tratament: Cât de des ați avut nevoie de ajutor pentru a vă deplasa?

Alegeți un răspuns
7

• După tratament: Cât de des aveți nevoie de ajutor pentru a vă deplasa acum?

Alegeți un răspuns

Durere și oboseală

8

• Înainte de tratament: Evaluați intensitatea durerii fizice resimțite.

Alegeți un răspuns
9

• După tratament: Evaluați intensitatea durerii fizice resimțite acum.

Alegeți un răspuns

Nivelul de energie

10

• Înainte de tratament: Oboseala v-a limitat abilitatea de a vă juca sau de a merge la școală?

Alegeți un răspuns
11

• După tratament: Oboseala vă limitează abilitatea de a vă juca sau de a merge la școală acum?

Alegeți un răspuns

2. Starea psihologică

Stare emoțională

12

• Înainte de tratament: Cât de des v-ați simțit trist(ă), anxios(anxioasă) sau frustrat(ă)?

Alegeți un răspuns


13

• După tratament: Cât de des vă simțiți trist(ă), anxios(anxioasă) sau frustrat(ă) acum?

Alegeți un răspuns

Funcție cognitivă

14

• Înainte de tratament: Cât de des problemele de concentrare sau memorie v-au afectat?

Alegeți un răspuns
15

• După tratament: Cât de des problemele de concentrare sau memorie vă afectează acum?

Alegeți un răspuns

3. Relațiile sociale

Interacțiunea cu colegii/prietenii

16

• Înainte de tratament: Ați putut participa la activități sociale cu prietenii?

Alegeți un răspuns
17

• După tratament: Puteți participa la activități sociale cu prietenii acum?

Alegeți un răspuns

Dinamica familiei

18

• Înainte de tratament: Cât de des a cauzat afecțiunea dvs. stres în familie?

Alegeți un răspuns
19

• După tratament: Cât de des cauzează afecțiunea dvs. stres în familie acum?

Alegeți un răspuns

4. Factori de mediu

Accesibilitate

20

• Înainte de tratament: Cât de dificil v-a fost să accesați serviciile de sănătate?

Alegeți un răspuns
21

• După tratament: Cât de dificil este să accesați serviciile de sănătate acum?

Alegeți un răspuns

Prezenţa la școală

22

• Înainte de tratament: Cât de des a afectat afecțiunea dvs. prezența la școală?

Alegeți un răspuns
23

• După tratament: Cât de des afectează afecțiunea dvs. prezența la școală acum?

Alegeți un răspuns

5. Întrebări specifice tratamentului

Pentru Kinetoterapie

24

• Înainte de tratament: Aveați încredere în abilitatea dvs. de a efectua sarcinile zilnice?

Alegeți un răspuns
25

• După tratament: Aveți încredere în abilitatea dvs. de a efectua sarcinile zilnice acum?

Alegeți un răspuns

Pentru corticoterapie

26

• Înainte de tratament: Ați experimentat efecte secundare care v-au afectat viața zilnică?

Alegeți un răspuns
27

• După tratament: Experimentați efecte secundare care vă afectează viața zilnică acum?

Alegeți un răspuns

Pentru Risdiplam

28

• Înainte de tratament: Cât de ușor v-a fost să efectuați funcții motorii de bază (ex. ridicarea obiectelor, așezatul)?

Alegeți un răspuns
29

• După tratament: Cât de ușor este să efectuați funcții motorii de bază acum?

Alegeți un răspuns
Creați un chestionar
Chestionar calitatea vieții înainte și după tratament

Întrebări de rezumat

30

• În general, cum ați evalua calitatea vieții dvs. înainte de tratament?

Alegeți un răspuns
31

• În general, cum ați evalua calitatea vieții dvs. după tratament?

Alegeți un răspuns

Creați un chestionar