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SONDAGE EXPERIENCE DU BURN OUT PARENTAL PROFESSIONNEL
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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questionnaire sur le syndrôme d' épuisement personnel ou professionnel
1
vous êtes :
Choisissez une seule réponse
un homme
une femme
2
Votre tranche d'âge
Choisissez une seule réponse
entre 18 et 25 ans
entre 25 et 35 ans
entre 35 et 45
50 ans et plus
3
Votre situation au moment du burn out
Choisissez une seule réponse
couple sans enfants
couple avec enfants
célibataire
célibataire avec enfants
divorcé sans enfants
divorces avec enfants
4
situation familiale après le burn out
Choisissez une seule réponse
idem
modifiée
5
nombre d'enfants à charge
Choisissez une seule réponse
0
1 à 2 enfants
3 et 5 enfants
plus de 5 enfants
6
l'âge des enfants
Choisissez une ou plusieurs réponses
entre 0 et 2 ans
entre 3 et 5 ans
entre 6 et 9 ans
entre 10 et 15 ans
entre 16 et 18 ans
18 ans et +
7
Votre fonction au moment du burn out
Choisissez une seule réponse
dirigeant/ chef entreprise
cadre supérieur
cadre intermédiaire
fonctionnaire
Ouvrier
profession intermédiaire
8
secteur activite
Choisissez une seule réponse
santé
social
commerce
artisanat
batiment
administrations
Autre (veuillez préciser)
9
SI EN EMPLOI, type de de contrat
Choisissez une seule réponse
CDD
CDI
ALTERNANCE
intérimaire
Autre (veuillez préciser)
10
nombre d'heures réalisées
Choisissez une seule réponse
35H/ semaine
40H/ semaine
50H / semaine
Autre (veuillez préciser)
11
cumulez vous d'autres activité professionnelle avec votre emploi principal
Choisissez une seule réponse
oui
non
12
niveau étude
Choisissez une seule réponse
cap/ bep/
bac
bac+2
bac+3
bac+4
bac+ 5
bac+6
Autre (veuillez préciser)
13
au moment du burn out, quelle a été votre situation administrative pour l'employeur
Choisissez une seule réponse
arrêt de travail classique
Congé longue maladie
hospitalisation
mise en disponibilité
congé annuel
14
votre employeur vous a t'il sollicité pendant votre arrêt de travail pour vous proposer quelque chose
Choisissez une seule réponse
proposition de rupture conventionnelle
proposition de fin de contrat pour inaptitude
mise en relation avec la médecine du travail
mi temps thérapeutique
15
avez vous fait face à une pression de votre employeur suite à votre arrêt pour burn out?
Choisissez une seule réponse
oui
non
Autre (veuillez préciser)
16
faisiez vous face à d'autres facteurs de stress au moment du burn out sur les domaines suivants
Choisissez une seule réponse
sur le plan familial
sur le plan conjugal
sur le plan familial
sur un projet personnel
17
situation professionnel à l'issue du burn out
Choisissez une ou plusieurs réponses
même situation
changement d'employeur
changement de secteur d'activité
lancement projet micro entreprise
chômage
formation
Autre (veuillez préciser)
18
as tu entendu parler du syndrôme d'épuisement professionnel avant de le vivre
Choisissez une seule réponse
oui
non
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