.

ANKIETA MONITOROWANIA POSTĘPÓW Ocena zmian w trakcie procesu dogoterapii

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę

DANE PODSTAWOWE

1

Numer uczestnika:

Użyj tylko cyfr
2

Data:

Wybierz datę
3

Tydzień terapii:

Użyj tylko cyfr
4

Łączna liczba sesji do tej pory:

Użyj tylko cyfr
5

Okres od rozpoczęcia:

tygodni

CZĘŚĆ I: OCENA OGÓLNEGO STANU W OSTATNIM TYGODNIU

6

Jak oceniasz swoje ogólne samopoczucie w ostatnim tygodniu?

(0-10)
Przydziel 0.1 punktów
Bardzo źle
0
0
10
Bardzo dobrze
0
0
10
7

Główne problemy w ostatnim tygodniu: (zaznacz wszystkie występujące)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
8

Średnie nasilenie objawów w ostatnim tygodniu :

(0-10)
Przydziel 0.1 punktów
Stres:
0
0
10
Lęk
0
0
10
Smutek
0
0
10
Problemy ze snem
0
0
10
Flashbacki:
0
0
10
Drażliwość:
0
0
10
9

Średni poziom pozytywnych emocji w ostatnim tygodniu:

(0-10)
Przydziel 0.1 punktów
Spokój
0
0
10
Radość:
0
0
10
Nadzieja:
0
0
10
Poczucie bezpieczeństwa:
0
0
10
Energia
0
0
10
Satysfakcja z życia:
0
0
10

CZĘŚĆ II: PORÓWNANIE Z POCZĄTKIEM TERAPII

10

Porównując z pierwszym tygodniem terapii, jak oceniasz zmiany w swoim stanie?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Czy są obszary, w których nie widzisz poprawy lub stan się pogorszył?

Wybierz jedną odpowiedź

CZĘŚĆ III: DOŚWIADCZENIA Z DOGOTERAPIĄ

12

Jak oceniasz swoje doświadczenia z dogoterapią do tej pory?

Wybierz jedną odpowiedź
13

Jak zmieniła się Twoja relacja z psami-terapeutami w czasie terapii?

Wybierz jedną odpowiedź
14

Który aspekt dogoterapii jest dla Ciebie najbardziej pomocny?

Wybierz jedną odpowiedź

CZĘŚĆ IV: CELE TERAPEUTYCZNE I POSTĘPY

15

Oceń postępy w realizacji swoich głównych celów terapeutycznych:

Postęp w ostatnim tygodniu: Brak 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Osiągnięty
Przydziel 0.1 punktów
Cel 1:
0
0
10
Cel 2:
0
0
10
Cel 3:
0
0
10
16

Które cele okazały się najłatwiejsze do osiągnięcia?

17

Z jakimi celami masz największe trudności?

CZĘŚĆ V: WPŁYW NA CODZIENNE ŻYCIE

18

Jak dogoterapia wpływa na Twoje codzienne funkcjonowanie?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Czy zauważyłeś zmiany w relacjach z innymi ludźmi?

Wybierz jedną odpowiedź
20

Czy zmieniło się Twoje podejście do zwierząt w ogóle?

Wybierz jedną odpowiedź

CZĘŚĆ VI: PLANOWANIE DALSZEJ TERAPII

21

Jak oceniasz potrzebę kontynuacji dogoterapii?

Wybierz jedną odpowiedź
22

Jakiej częstotliwości sesji potrzebujesz obecnie?

Wybierz jedną odpowiedź
23

Co chciałbyś zmienić lub poprawić w dalszej terapii?

24

Dodatkowe uwagi o swoich postępach:

25

Podpis uczestnika:

26

Data:

Wybierz datę
Stwórz ankiety online