.

Fyzioterapie

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku. Některé otázky jsou povinné a některé nepovinné. Vyplnění dotazníku zpříjemní vaše vstupní vyšetření. Děkujeme!

Zabezpečeno
logo

Jméno, příjmení

Datum narození

Bydliště

Telefonní číslo

E-mailová adresa

Jaké máte aktuální zdravotní potíže? (Prosím, popište detailně)

Zdravotní historie

Kdy začaly tyto potíže?

Zdravotní historie

Užíváte nějaké léky? Pokud ano, jaké?

Zdravotní historie

Prodělal/a jste v minulosti nějaké operace? Pokud ano, jaké a kdy?

Zdravotní historie

Trpíte nějakými chronickými onemocněními? Pokud ano, jakými?

Zdravotní historie

Byla Vám někdy diagnostikována nějaká závažná onemocnění? Pokud ano, jaká?

Zdravotní historie

Kde přesně cítíte bolest nebo nepohodlí?

Bolest a symptomy

Máte kromě bolesti nějaké jiné symptomy? (např. necitlivost, brnění, slabost)

Bolest a symptomy

Jaké jsou Vaše cíle v rámci fyzioterapie?

Cíle a očekávání

Máte nějaké specifické obavy nebo přání, které byste chtěl/a probrat s fyzioterapeutem?

Cíle a očekávání

Existuje ještě něco, co byste chtěl/a dodat nebo co by měl/a fyzioterapeut vědět?

Jiné poznámky

GDPR

Souhlasím se zpracováním osobních údajů v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES.
Děkujeme za Váš čas a poskytnuté odpovědi.