.

Kwestionariusz zdrowotny

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

przebyte choroby

2

choroby współistniejące

3

Uczulenia na leki

4

czynniki ryzyka choroby

5

rozpoznanie lekarskie