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Encuesta sobre personas EA en Doñihue

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
CUESTIONARIO ESPECTRO AUTISTA EN NUESTRA COMUNA
1

Nombre y apellido de quien realiza el cuestionario

2

PARENTESCO

3

LA PERSONA PRESENTA:

Seleccione una o más respuestas
4

NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA:

5

EDAD DE LA PERSONA:

Utilice sólo dígitos
6

ASISTE A ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL DE FORMA PRESENCIAL

Seleccione una o más respuestas
7

NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL

8

VIVE EN LA COMUNA DE DOÑIHUE

Seleccione una o más respuestas
9

ESTA INSCRITO EN:

Seleccione una o más respuestas
10

NÚMERO DE CELULAR

(DEJAR DOS OPCIONES)
11

¿USTED PARTICIPARÍA EN UNA COMUNIDAD DE ATENCIÓN PARA ESPECTRO AUTISTA?

Seleccione una o más respuestas