.

ANKIETA WSTĘPNA Ocena stanu psychicznego przed rozpoczęciem sesji dogoterapii

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
ANKIETA WSTĘPNA
1

Wiek

Napisz swój wiek
2

Pleć

Wybierz jedną odpowiedź
3

Zawód/Funkcja

Wybierz jedną odpowiedź
4

Miejsce pochodzenia

Kraj urodzenia
5

Aktualny status mieszkaniowy

Wybierz jedną odpowiedź

CZĘŚĆ II: DOŚWIADCZENIE TRAUMY WOJENNEJ

6

Jakiej traumy wojennej doświadczyłeś/aś? (możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

Ile czasu minęło od doświadczenia traumy wojennej?

Wybierz jedną odpowiedź

CZĘŚĆ III: DOŚWIADCZENIE ZE ZWIERZĘTAMI

8

Czy masz/miałeś zwierzęta domowe?

Wybierz jedną odpowiedź
9

Jeśli tak, jakie zwierzęta? (możliwość zaznaczenia kilku odpowiedzi)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

Opisz swoje wcześniejsze doświadczenia ze zwierzętami:

Wybierz jedną odpowiedź
11

Jak oceniasz swoje obecne nastawienie do psów?

Wybierz jedną odpowiedź
12

Jakie masz szczególne preferencje dotyczące psów?

Wybierz jedną odpowiedź
13

Czy masz jakiekolwiek przeciwwskazania do kontaktu z psami?

Wybierz jedną odpowiedź
14

Opisz pokrótce swoje najważniejsze doświadczenia ze zwierzętami (pozytywne lub negatywne):

CZĘŚĆ IV: OCENA AKTUALNEGO STANU PSYCHICZNEGO

Proszę ocenić w skali 0-10, gdzie 0 = wcale nie odczuwam, 10 = odczuwam bardzo intensywnie

15

OBJAWY NEGATYWNE:

Proszę ocenić w skali 0-10, gdzie 0 = wcale nie odczuwam, 10 = odczuwam bardzo intensywnie
Przydziel 0.1 punktów
Poziom stresu:
0
0
10
Lęk/niepokój:
0
0
10
Smutek/depresja:
0
0
10
Drażliwość:
0
0
10
Trudności ze snem:
0
0
10
Nawracające wspomnienia (flashbacki):
0
0
10
Nadczujność (ciągła czujność):
0
0
10
Unikanie miejsc/sytuacji:
0
0
10
Poczucie winy:
0
0
10
16

POZYTYWNE EMOCJE:

Proszę ocenić w skali 0-10, gdzie 0 = wcale nie odczuwam, 10 = odczuwam bardzo intensywnie
Przydziel 0.1 punktów
Spokój wewnętrzny:
0
0
10
Nadzieja na przyszłość:
0
0
10
Radość/przyjemność z życia:
0
0
10
Poczucie sensu życia:
0
0
10
Satysfakcja z życia:
0
0
10
Poczucie wdzięczności:
0
0
10
Poczucie kontroli nad życiem:
0
0
10
Energia/motywacja:
0
0
10
Optymizm:
0
0
10
Poczucie bezpieczeństwa:
0
0
10

CZĘŚĆ V: CELE TERAPEUTYCZNE I OCZEKIWANIA

17

Jakie są Twoje główne problemy, z którymi chciałbyś/abyś się zmierzyć podczas sesji dogoterapii?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
18

Dlaczego zgodziłeś/aś się wziąć udział w sesjach dogoterapii?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Jakich konkretnych korzyści spodziewasz się po sesji z psem-terapeutą?

Wybierz jedną odpowiedź
20

Czy brałeś/aś wcześniej udział w jakiejkolwiek formie terapii psychologicznej lub psychiatrycznej?

Wybierz jedną odpowiedź
21

Co jest dla Ciebie najważniejsze w kontakcie z innymi (ludźmi lub zwierzętami)?

Wybierz jedną odpowiedź
22

Jakimi słowami opisałbyś/abyś swoje obecne życie i samopoczucie?

23

Data wypełnienia:

Wybierz datę
24

Podpis uczestnika:

25

Uwagi badacza: