LET OP:Dit is een enquête voorbeeld, ingediende antwoorden worden NIET bewaard. Wilt u de enquête invullen, klik hier.

Stichting Het Bezinningshuis

Enquête beëindigd.

Wij zijn Robin en Hilda Zuidam, oprichters van Stichting Het Bezinningshuis. Met deze vragenlijst willen wij onderzoeken of er behoefte is aan een plek waar mensen met een levensbedreigende ziekte en hun naasten even kunnen stilstaan bij deze nieuwe werkelijkheid. Is dit bij u van toepassing of heeft u dit in het verleden meegemaakt, dan nodigen wij u uit deze vragenlijst in te vullen.

Stichting Het Bezinningshuis is voornemens een plek, op een bijzondere, serene locatie in het midden van het land in te richten, waar mensen een weekend, een midweek of een dag(deel) kunnen komen om zich te bezinnen en stil te staan bij hun (on) eindigheid of dat van hun naaste.

Iedereen is welkom. Met of zonder specifieke geloofsovertuiging of religieuze achtergrond.

We leveren graag een maatschappelijke bijdrage aan het welzijn van ons medemens die in zwaar weer verkeert. Dit willen wij doen door oprecht te luisteren, een ieder te (h)erkennen zoals hij/zij nu is en zijn of haar verhaal laten bestaan zoals het verteld mag worden.

Wij zijn erg benieuwd wat u van dit idee vindt en willen u dan ook vragen of u aan onderstaand onderzoek mee zou willen werken. Het invullen van de vragenlijst zal ongeveer 10 minuten van uw tijd innemen. Uiteraard zullen wij zorgvuldig met uw antwoorden omgaan.

Mocht u nog vragen en/of suggesties hebben, kunt u contact met ons opnemen via info@bezinningshuis.nl

Hartelijke groet,

Hilda en Robin Zuidam

www.bezinningshuis.nl

Algemene vragen

1 Ik ben woonachtig in de provincie
Vereist antwoord

2 Mijn leeftijd is
Vereist antwoord

250 tekens resterend

3 Ik ben een
Vereist antwoord

4 Ik heb
Vereist antwoord

5 Het betreft de levensbedreigende ziekte
Vereist antwoord

Probeer zo helder mogelijk te beschrijven welke ziekte het betreft

1500 tekens resterend

6 Ik heb behoefte aan moment(en) om over mijn eigen (on)sterfelijkheid na te denken.
Vereist antwoord

7 Ik heb behoefte om na te denken over wat het voor mij betekent dat ik deze ziekte heb of dat mijn naaste deze ziekte heeft.
Vereist antwoord

De vragenlijst is opgesteld in tegenwoordige tijd. Mocht het bij u gaan om een situatie in het verleden, verzoeken wij u de stellingen ook als zodanig op te vatten.

8 Ik heb behoefte om na te denken over het naderend sterven van mezelf of van mijn naaste.
Vereist antwoord

9 Ik heb behoefte om na te denken over het leven van mezelf of van mijn naaste.
Vereist antwoord

10 Ik heb behoefte om te praten over wat het voor mij betekent dat ik deze ziekte heb of dat mijn naaste deze ziekte heeft.
Vereist antwoord

11 Ik heb behoefte om te praten over het naderend sterven van mezelf of van mijn naaste.
Vereist antwoord

12 Dit zou ik dan graag met …. willen doen
Vereist antwoord

meerdere antwoorden mogelijk

13 Ik heb behoefte om op een andere manier dan praten bezig te zijn met wat het voor mij betekent dat ik ziek ben of dat mijn naaste ziek is.
Vereist antwoord

14 Ik heb behoefte om op een andere manier dan praten bezig te zijn over het naderend sterven van mezelf of van mijn naaste.
Vereist antwoord

15 Ik zou voor dit bezinnen graag uit mijn dagelijkse omgeving willen en naar een daarvoor speciaal ingerichte omgeving willen gaan (bijv. een bezinningshuis).
Vereist antwoord

Wanneer bij vraag 15 a of b is ingevuld ga dan naar vraag 16; bij beantwoorden c, d of e kan er verder gegaan worden met vraag 17.

16 Kunt u aangeven wat maakt dat u geen behoefte hebt aan zo'n plek?

Wij danken u voor uw medewerking aan deze vragenlijst. Mocht u op dit moment in een zware periode verkeren, dan wensen wij u veel kracht en liefde van dierbaren toe.

1500 tekens resterend

17 Ik zou hier graag alleen naar toe willen gaan.

18 Ik zou hier graag samen met een dierbare naar toe willen gaan.

19 Het is voor mij een voorwaarde dat dit huis in een rustieke omgeving staat.

20 Ik zou hiervoor maximaal … willen reizen.

21 Het is voor mij een voorwaarde dat ik daar een eigen plek heb om mij terug te kunnen trekken.

22 Mijn voorkeur gaat uit naar

Meerdere antwoorden mogelijk.

23 Ik zou mij graag bezinnen d.m.v. meditatie, bidden of een andere vorm van contemplatie.

24 Ik zou mij graag bezinnen d.m.v. een groepsgesprek.

25 Ik zou mij graag bezinnen d.m.v. een individueel gesprek.

26 Ik zou mij graag bezinnen d.m.v. een wandeling in de natuur.

27 Ik zou mij graag bezinnen d.m.v. gezamenlijk een maaltijd bereiden.

28 Ik zou mij graag bezinnen met behulp van mijn favoriete muziek.

29 Ik zou mij graag bezinnen d.m.v. poëzie.

30 Ik zou mij graag bezinnen d.m.v. schilderen.

31 Ik zou mij graag bezinnen d.m.v. boetseren.

32 Ik zou mij graag bezinnen d.m.v. beeldhouwen.

33 Ik zou mij graag anders bezinnen, namelijk d.m.v.

1500 tekens resterend

34 Ik ga zeker naar het bezinningshuis als de zorgverzekering het vergoedt.

35 Ik ga zeker naar het bezinningshuis als de zorgverzekering het deels vergoedt.

36 Ik ben bereid het volgende bedrag per dag zelf bij te dragen: €

1500 tekens resterend

37 Eventuele opmerkingen, suggesties of andere behoeften kunnen hier aangegeven worden.

1500 tekens resterend

Wij danken u voor uw medewerking aan deze vragenlijst. Mocht u op dit moment in een zware periode verkeren, dan wensen wij u veel kracht en liefde van dierbaren toe.