.

Adatfelvételi lap

Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.

Biztosított
1

Gyermek neve:

2

A gyermek születési helye:

3

A gyermek születési ideje:

4

A gyermek jelenlegi osztályfoka:

5

A szülő(k) neve:

6

A szülő(k) telefonszáma:

7

A szülő(k) e-mail címe:

8

Számlázási cím:

9

Időpont foglalása és lemondása

Időpont foglalás kizárólag előre fizetéssel lehetséges. Amennyiben 24 órán belül történik meg a foglalt időpont lemondása - vagy lemondás nélküli távolmaradás esetén - az elmaradt alkalom megtartottnak minősül. Ez a lemondási rend minden esetre vonatkozik, beleértve a rendkívüli eseményeket, betegségeket is.
10

Késés

Fenntartjuk a jogot, hogy jelentős késés esetén (20-30 perc) nem tudunk a megszokott módon foglalkozni a gyermekével, a foglalkozás ennek ellenére elszámolásra kerül. Kisebb késés (5-10 perc) esetén kérjük tudomásul venni, hogy a következő időpontban érkező gyermek terápiáját pontosan kell elkezdenünk.
11

Dátum:

12

A kitöltő neve:

Megértésüket ezúton is köszönöm!