.

Ankieta SI dla dziecka w wieku 10-18 lat

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Podaj swoją płeć?

Wybierz jedną odpowiedź
2

Czy uprawiasz bądź uprawiałeś/łaś sport (hobbystycznie lub profesjonalnie). Jeśli tak to proszę o podanie dyscypliny?

3

Czym się interesujesz?

4

Czy hałas przeszkadza Ci się skupić czy wręcz przeciwnie?

Wybierz jedną odpowiedź
5

Czy masz orzeczenie o dysfunkcjach?

Wybierz jedną odpowiedź