.
Cöliákia kérdőív
Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.
Kezd
Biztosított
Survio
Kérdőív létrehozása
1
Hány éves?
2
Milyen nemű?
Válasszon egy választ
Nő
Férfi
3
Milyen magas (cm)
4
Hány kg?
5
Milyen tünetek miatt fordult orvoshoz, mikor a cöliákia kiderült?
Válasszon egy vagy több választ
Hasfájás
Haspuffadás
Hasmenés
Székrekedés
Bőrkiütések
Súly stagnálás (megáll)
Növekedésbeli lemaradás
Fáradtság
Egyéb:
6
Mikor kezdődtek a tünetek? (Év/ hónap)
7
Kinek a javaslatára vitte a gyermekét kivizsgálásra?
Válasszon egy vagy több választ
Védőnő
Házi orvos/ Házi gyermekorvos
Barát
Családtag
Saját elhatározás
Egyéb:
8
Mikor derült ki a gyermek cöliákiája?
9
Milyen módszerrel állapították meg a cöliákiát?
Válasszon egy választ
Vérvétel
Vérvétel + bél biopszia
10
Tart-e másik diétát?
Válasszon egy vagy több választ
Tejmentes diéta
Laktózmentes diéta
Szénhidrát diéta
Vegetáriánus
Vegán
Paleo diéta
PKU diéta
Ketogén diéta
Nem tartok diétát
Egyéb
11
Volt-e olyan tünete, ami eltűnt a diétázás óta?
Válasszon egy vagy több választ
Fejfájás
Bőrtünetek
Székrekedés
Haspuffadás
Egyéb
12
Van-e más allergiája?
Válasszon egy választ
Van
Nincs
13
Tapasztalt-e laktózintoleranciát?
Válasszon egy választ
Igen
Nem
14
Van-e valamilyen betegsége?
15
Van- e más cöliákiás a családban? Ha igen, milyen rokonsági kapcsolatban állnak?
Válasszon egy választ
Igen. van....
Nincs más/ Nem tudunk másról
16
Mielőtt kiderült volna a betegség, hallottak-e vagy tudtak-e valamit a cöliákiáról? Ha igen kitől vagy honnan hallottak erről?
Válasszon egy választ
Igen, hallottunk...
Nem, nem ismertem előtte
Küldés
Készítsen kérdőívet