.

Cöliákia kérdőív

Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.

Biztosított
1

Hány éves?

2

Milyen nemű?

Válasszon egy választ
3

Milyen magas (cm)

4

Hány kg?

5

Milyen tünetek miatt fordult orvoshoz, mikor a cöliákia kiderült?

Válasszon egy vagy több választ
6

Mikor kezdődtek a tünetek? (Év/ hónap)

7

Kinek a javaslatára vitte a gyermekét kivizsgálásra?

Válasszon egy vagy több választ
8

Mikor derült ki a gyermek cöliákiája?

9

Milyen módszerrel állapították meg a cöliákiát?

Válasszon egy választ
10

Tart-e másik diétát?

Válasszon egy vagy több választ
11

Volt-e olyan tünete, ami eltűnt a diétázás óta?

Válasszon egy vagy több választ
12

Van-e más allergiája?

Válasszon egy választ
13

Tapasztalt-e laktózintoleranciát?

Válasszon egy választ
14

Van-e valamilyen betegsége?

15

Van- e más cöliákiás a családban? Ha igen, milyen rokonsági kapcsolatban állnak?

Válasszon egy választ
16

Mielőtt kiderült volna a betegség, hallottak-e vagy tudtak-e valamit a cöliákiáról? Ha igen kitől vagy honnan hallottak erről?

Válasszon egy választ