.

Registrace dobrovolníka do pilotního ověření

Dobrý den,

K registraci dobrovolníka do pilotního ověření vyplňte tento dotazník. Vyhraďte si prosím dostatek času - vyplnění vám zabere přibližně 30 minut. Ujistěte se, že máte připravené veškeré potřebné podklady (viz níže) – údaje jsou pro nás nezbytné. Budeme se vás ptát na informace z různých oblastí:

základní údaje o vás a souhlas se zpracováním údajů

životní styl - zaměstnání, pohyb a koníčky

tělesné míry

onemocnění a léky

jak se stravujete, jak vaříte, co rádi a neradi jíte

nakonec vás požádáme o kontaktní email.

TUjistěte se prosím, že máte zaznamenanou svoji hmotnost a tělesné míry: výšku, obvod krku, obvod hrudi, obvod pasu a obvod boků.

Připravte si seznam léků, které pravidelně užíváte, a zprávy od lékaře. Konkrétně budete potřebovat hodnoty glykovaného hemoglobinu, tzv. dlouhého cukru (v současnosti a v době diagnózy).

Výběr provádí lékař. Samotné vyplnění dotazníku nezaručuje nárok na zařazení do beta verze

Děkujeme.

Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
Registrace BETA Život2.0
1

Přečetl/a jsem si podmínky dokumentu Zásady zpracování údajů, které jsou zveřejněny na webu Jidelniplan.cz a souhlasím s nimi. Mám zájem se zúčastnit beta verze programu Život 2.0.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
2

Uveďte prosím vaše pohlaví.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
3

Uveďte prosím rok vašeho narození.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
4

Mám k dispozici k užívání:

5

Pokud víte, uveďte prosím název svého glukometru / zařízení pro kontinuální monitorování glukózy. Pokud nevíte nebo nemáte zařízení k dispozici, nevyplňujte.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
6

Máte účet na Facebooku?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0

Nyní se Vás budeme ptát na vaše cíle, životní styl, pracovní život a volný čas.

7

Jste ochoten/ochotna v případě zapojení do programu sdílet váš příběh pro inspiraci ostatním (např. formou video rozhovoru ).

Vyberte jednu odpověď
8

Co chcete dokázat? Můžete vybrat více možností.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
9

Jak hodnotíte vaši pracovní náplň?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
10

Pracujete ve směnném provozu?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
11

Jak často se ve volném čase věnujete cvičení nebo jiné pohybové aktivitě?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
12

Povězte nám, o jak náročný pohyb se jedná. Do každého řádku zkuste odhadnout počet minut, který aktivitě obvykle věnujete. Pokud v dané náročnosti žádný pohyb nemáte, napište do okénka nulu.

Příklad - 3 x týdně procházka 30minut - uvedete číslo v minutách: 90
Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
13

Kouříte?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0

VAŠE TĚLESNÉ MÍRY

V této části dotazníku se vás budeme ptát na vaše tělesné míry. Uvádějte prosím v kilogramech (93) a centimetrech (173). 

14

Hmotnost v kg:

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
15

Výška v cm:

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
16

Obvod krku v cm (např. 39.5):

Napište prosím číslem obvod vašeho krku.
Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
17

Obvod hrudi:

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
18

Obvod pasu:

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
19

Obvod boků:

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0

DIAGNÓZA A MEDIKACE

V této části se budeme dotazovat na Váš zdravotní stav a léky, které berete. Tyto informace jsou pro lékaře a nutričního terapeuta obzvláště důležité pro zhodnocení vašeho stavu, nastavení vhodné strategie a také upozorní na možné kontraindikace nebo jiné problémy. 

20

Prosím vyberte vaši diagnózu diabetu:

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
21

Uveďte prosím rok, kdy vám byl diagnostikován diabetes. Pokud nevíte, zadejte 0.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
22

Uveďte prosím číslem hodnoty vašeho glykovaného hemoglobinu HbA1c (tzv. dlouhý cukr). Pokud nevíte, zadejte 0.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
23

Udejte prosím číslem hodnotu vaší poslední lačné glykémie (např. 6,9). Pokud nevíte, zadejte 0.

Například 6,9
Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
24

Jak často si měříte glykémie? Můžete vybrat více možností.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
25

Užíváte inzulin? Pokud ano, prosím označte který nebo nám jméno přípravku napište do poznámky.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
26

Jaké další léky na diabetes užíváte? Vyberte ze seznamu nebo dopište.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
27

Objevily se u vás některé z komplikací diabetu? Vyberte nebo popište do poznámky.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
28

Máte některé z následujících potíží? Prosím vyberte nebo dopište.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
29

Pokud pravidelně užíváte nějaké další léky, prosím vypište je.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0

STRAVOVÁNÍ A VÝŽIVA

Paráda, většinu dotazníku už máte vyplněnou. Zbývá nám už poslední část. V této části se zaměříme na vaši výživu, stravovací režim a případné alergie nebo intolerance. Dále se budeme ptát na zkušenost s hubnutím a dietními režimy.

Prosím, vyplňte o sobě co nejvíce. Tyto informace pomohou nutriční terapeutce nastavit jídelníčky i program tak, aby bylo vše dlouhodobě dlouhodobě udržitelné a chutnalo vám.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
30

Kolik jídel jíte obvykle během dne?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
31

Jídlo si obvykle:

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
32

Máte už nějaké zkušenosti s hubnutím?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
33

Jaký výsledek nejlépe vystihuje vaši zkušenost s hubnutím?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
34

Odhadněte prosím počet svých pokusů o hubnutí a vypište číslem.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
35

Použil/a jste někdy ke kontrole hmotnosti projímadla nebo jste si vyvolal/a zvracení?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
36

Máte zkušenost delší než tři měsíce s nějakým konkrétním stylem stravování?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
37

Jak často se ve vašem jídelníčku obvykle objevují následující potraviny?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
38

Víte, jak si upravit jídelníček při změně životního stylu - např. navýšit si bílkoviny nebo upravit kalorický příjem?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
39

Napadají Vás témata nebo konkrétní dotazy k diabetu nebo stravování při něm, o kterých se potřebujete dozvědět více a nebo máte pocit, že se o nich v médiích málo mluví? Otázka není povinná.

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Registrace BETA Život2.0
40

Zadejte prosím email, kam vám můžeme zaslat informace a výsledky výběru do beta verze programu programu.

Prosím, pro jistotu ho po napsání ještě zkontrolujte!
41

Na jakém telefonním čísle vás v případě potřeby můžeme kontaktovat?

Vytvořte si vlastní dotazník zdarma ✓ Survio Vám pomůže
Děkujeme za Váš čas a poskytnuté odpovědi.

Děkujeme za čas věnovaný vyplnění tohoto dotazníku! Vaše odpovědi jsou zaznamenány a náš tým je co nejdříve vyhodnotí. V průběhu února vám emailem pošleme instrukce a domluvíme se na dalším postupu. 

Pokud by se tak náhodou nestalo, někde je chyba. V tom případě nám určitě napište na email info@jidelniplan.cz anebo osobní zprávu na @Jídelníplán.cz na Facebooku.

Změna stravovacích zvyklostí k lepšímu obvykle přinese lidem mnoho benefitů. V kombinaci s některými léky ale může vést k závažným zdravotním problémům. Například u některých antidiabetik je po změně stravy nutné snížení jejich dávek, u některých je zase nezbytné jejich úplné vysazení. Více se dozvíte v dokumentu, který vám zašleme spolu s instrukcemi. Změnu medikace je možné provést pouze po konzultaci s ošetřujícím lékařem. Pro usnadnění komunikace vašeho záměru jsme proto připravili také dokument Manuál pro lékaře, který vám také zašleme. Informujte prosím svého lékaře o vstupu do projektu Život 2.0 a předejte manuál. Průběh programu i potřebné změny jsou zde podrobně popsány. 


Děkujeme a těšíme se na vás.

Tým Jídelníplán.cz