.
allergiën
Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de volgende enquête in te vullen.
Beginnen
Beveiligd
Survio
1
heeft u een allergie?
Kies één antwoord
ja
nee
2
hoeveel last heeft u van uw allergieën?
geef een beoordeling van 1 tot 10, waarbij 1 minst erg is en 10 het ergst
3
welke allergieën heb je
Kies één of meer antwoorden
voedsel
huisstofmijt
pollen (hooikoorts)
dieren
Anders (specificeer alstublieft)
4
waar komt u vandaan?
Kies één antwoord
Heemskerk
Beverwijk
Heiloo
Limmen
Castricum
Alkmaar
Akersloot
Wijk aan zee
Anders
5
heeft u huisdieren, zo ja welke?
6
hoe vaak doucht u ongeveer per week?
Kies één
1x
2x
3x
4x
5x
6x
elke dag
7
Heeft u wel eens een hele heftige allergische reactie gehad, waardoor u naar het ziekenhuis moest?
Kies één antwoord
ja
nee
8
beïnvloeden uw allergieën, uw dagelijks leven? zo ja, waarom?
9
Was je als klein kind veel buiten?
hierbij betekent 1 ster bijna nooit en 10 sterren bijna altijd.
Versturen