1. Nom de l'aidant
Prénom
Nom
2. Quel est votre âge?
Moins de 30 ans
30-39 ans
40-49 ans
50-59 ans
60 ans et plus
3. Quel est votre lien avec la personne aidée?
Parent
Enfant
Conjoint(e)
Autre membre de la famille
Ami(e)
Voisin(e)
4. Pouvez-vous décrire brièvement votre contexte de vie actuel?
5. Quel est l'âge de la personne que vous aidez?
Moins de 18 ans
18-29 ans
30-49 ans
50-69 ans
70 ans et plus
6. Quelles sont les principales difficultés et besoins de la personne que vous aidez?
7. Pouvez-vous décrire brièvement le contexte de vie de la personne aidée?
8. Comment se déroule l'accompagnement au quotidien?
9. Pouvez-vous décrire votre vie d'avant l'aidance?
10. Pouvez-vous décrire votre situation actuelle en tant qu'aidant?
11. Quelles sont les aides que vous apportez à la personne aidée?
12. Y a-t-il des périodes sans accompagnement? Si oui, comment les gérez-vous?
13. Y a-t-il des relais possibles ou d'autres personnes qui aident?
14. Quelles ressources utilisez-vous pour vous aider dans votre rôle d'aidant? (Sélectionnez tout ce qui s'applique)
Aide professionnelle
Groupes de soutien
Ressources en ligne
Aide de la famille et des amis
Autres
15. Quels sont les droits et démarches que vous connaissez et utilisez?
16. Comment percevez-vous votre rôle d'aidant?
17. Quelles conséquences la situation d'aidance a-t-elle sur vous?
18. Avez-vous remarqué des signes d'alerte chez la personne que vous aidez? (Sélectionnez tout ce qui s'applique)
Changements de comportement
Signes de dépression
Problèmes de mémoire
Problèmes de mobilité
Autres