.

Potřebnost v oblasti sociálních služeb-Těrlicko

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
1

Kolik je vám let?

Vyberte
2

Jste

Vyberte jednu nebo více odpovědí
3

Bydlíte

Můžete vybrat více odpovědí
4

Jste soběstačný/á

Vyberte jednu z odpovědí
5

Potřebuji pomoct:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
6

Zvládáte se samostatně dopravit k lékaři nebo na nákup

Vyberte jednu nebo více odpovědí
7

Staráte se o svého zdravotně znevýhodněného člena rodiny:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
8

Zvládáte péči o svého blízkého bez problémů

Vyberte jednu odpověď
9

Je něco, s čím byste v péči o svého blízkého potřeboval/a pomoci?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
10

Jakých sociálních služeb byste využili:

Vyberte jednu nebo více odpovědí

Pokud máte zájem o podrobnější informace, napište své jméno a příjmení, telefon, svůj e-mail, případně svou adresu. Můžeme Vás kontaktovat nebo za Vámi přijet. Vaše osobní údaje zůstanou pouze u nás a bude s nimi nakládáno podle zákona.

11

Uveďte své kontaktní údaje:

Pokud nechcete své údaje uvádět a chcete ukončit dotazník, napište "0"
Vytvořit dotazník