Приказ №361от13.06.2018г. Приложение 1
Добровольное информированное согласие или отказ
на проведение профилактических прививок
Я, нижеподписавшийся (аяся)
______________________________________________________________
(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) о необходимости медицинском осмотре перед проведением
профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после
проведения профилактической прививки;
4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации
5) о последствиях отказа от профилактических прививок
На все возникающие вопросы получил (а) исчерпывающие
ответы:_________________
(да/нет)
Получив полную информацию:
согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки 05.12.2022г.- R- Манту
____________________________________________________
(наименование препарата)
Причины отказа________________________________________
______________________________________________________________
(Ф.И.О. прививаемого (ой))
Ф.И.О.________________________________________________________
Дата «____» ______20___ года Подпись