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Questionnaire pour le drainage lymphatique

Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.

Sécurisé
1

Nom complet

Veuillez indiquer votre nom et prénom
2

Âge

Veuillez indiquer votre âge en années
3

Adresse

Veuillez indiquer votre adresse complète
4

Numéro de téléphone

Veuillez indiquer un numéro de téléphone pour vous contacter
5

Email

Veuillez indiquer une adresse email valide
6

Avez-vous des antécédents de problèmes de santé (maladies, chirurgies, allergies, etc.) ?

Répondez par oui ou non
7

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Répondez par oui ou non
8

Avez-vous des douleurs spécifiques ? Si oui, lesquelles ?

Veuillez décrire vos douleurs s'il y en a
9

À quelle fréquence souhaitez-vous faire des séances de drainage lymphatique ?

Indiquez votre fréquence idéale en nombre de séances par semaine ou par mois
10

Signature

Veuillez signer pour confirmer l'exactitude des informations fournies