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Questionnaire pour le drainage lymphatique
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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1
Nom complet
Veuillez indiquer votre nom et prénom
2
Âge
Veuillez indiquer votre âge en années
3
Adresse
Veuillez indiquer votre adresse complète
4
Numéro de téléphone
Veuillez indiquer un numéro de téléphone pour vous contacter
5
Email
Veuillez indiquer une adresse email valide
6
Avez-vous des antécédents de problèmes de santé (maladies, chirurgies, allergies, etc.) ?
Répondez par oui ou non
Oui
Non
7
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Répondez par oui ou non
Oui
Non
8
Avez-vous des douleurs spécifiques ? Si oui, lesquelles ?
Veuillez décrire vos douleurs s'il y en a
9
À quelle fréquence souhaitez-vous faire des séances de drainage lymphatique ?
Indiquez votre fréquence idéale en nombre de séances par semaine ou par mois
10
Signature
Veuillez signer pour confirmer l'exactitude des informations fournies
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