.
Dolegliwości bólowe kręgosłupa
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
1
Proszę zaznaczyć płeć
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Kobieta
mężczyzna
inna
2
Proszę zaznaczyć wiek
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
18-25
25-45
45-100
3
Czy odczuwasz ból kręgosłupa ? Jeśli odpowiesz tak przejdź to pytania kolejnego
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
Odpowiedź 3
4
W skali do 10 jak bardzo boli ?
5
W którym odcinku najbardziej boli ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
szyjny
krzyżowy
Guziczny
lędźwiowy
6
Czy stosujesz leki przeciwbólowe aby złagodzić ból kręgosłupa ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
Nie
Odpowiedź 3
7
Czy uprawiasz sport ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
nie
Odpowiedź 3
Wyślij
Stwórz ankiety online