.

Dolegliwości bólowe kręgosłupa

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Proszę zaznaczyć płeć

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
2

Proszę zaznaczyć wiek

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
3

Czy odczuwasz ból kręgosłupa ? Jeśli odpowiesz tak przejdź to pytania kolejnego

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
4

W skali do 10 jak bardzo boli ?

5

W którym odcinku najbardziej boli ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6

Czy stosujesz leki przeciwbólowe aby złagodzić ból kręgosłupa ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
7

Czy uprawiasz sport ?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi