Регистрационная форма участника благотворительного пробега СПОРТ ВО БЛАГО

Здравствуйте!

Зарегистрируйтесь для участия в «Благотворительном пробеге СПОРТ ВО БЛАГО Даунсайд Ап в поддержку детей с синдромом Дауна», который состоится 6 сентября 2014г. и выберите подходящую дистанцию.

Зарегистрировавшись, вы подтверждаете, что ответственность за любые возможные травмы, произошедшие во время спортивных мероприятий, возлагаете на себя.

Кроме того, вы подтверждаете, что осведомлены о состоянии своего здоровья и никаких медицинских противопоказаний, препятствующих участию в пробеге не имеете.

Тип пробега
Требуется ответ

Если вы указали тип пробега "За компанию" напишите наименование компании и свою должность

Осталось 250 знаков

Имя
Требуется ответ

Осталось 50 знаков

Фамилия
Требуется ответ

Осталось 50 знаков

Пол
Требуется ответ

Дата рождения
Требуется ответ

Осталось 50 знаков

Контактный телефон
Требуется ответ

Осталось 250 знаков

Email

Осталось 250 знаков

Откуда вы узнали о пробеге

Осталось 250 знаков

Город проживания

Осталось 250 знаков

Почтовый адрес с индексом

Осталось 250 знаков

Принадлежность к спортивному клкбу (если есть)

Осталось 250 знаков

Дистанция
Требуется ответ

Контакт в экстренной ситуации: имя, фамилия, телефон
Требуется ответ

Осталось 250 знаков

Дата заполнения
Требуется ответ