.

Enquête deelnemers ASE-model

Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de volgende enquête in te vullen.

Beveiligd
1

Wat is uw leeftijd?

2

Wat is uw geslacht?

3

Wat is uw opleidingsniveau?

4

Waarom vindt u het wel/niet belangrijk om te stoppen met roken?

5

Hoe zou stoppen met roken de kwaliteit van uw leven beïnvloeden?

6

Wat is de reden/zijn de redenen dat u rookt?

7

Heeft u eerder geprobeerd te stoppen met roken? Zo ja, hoe is dat gegaan?

8

Hoe denkt u dat roken invloed heeft op uw gezondheid en uw dagelijks leven?

9

Hoe ervaart u de toegang tot hulpmiddelen of programma's om te stoppen met roken? Heeft u hier eerder gebruik van gemaakt?

10

In welke situatie(s) rookt u het vaakst?

11

In welke situaties vindt u het moeilijkst om niet te roken?

12

Hoeveel rookt u op het moment?

13

Welke rol speelt je omgeving (familie, vrienden, collega's) op uw rookgedrag?

14

Heeft u het gevoel dat mensen in uw omgeving u stimuleren of juist tegenhouden in uw rookgedrag? Kunt u voorbeelden geven?

15

Hoeveel vertrouwen heb je in jezelf dat je zou kunnen stoppen met roken als je dat zou willen?

16

Hoe kijkt u zelf aan tegen roken?

17

Wat zou jou helpen om te stoppen met roken?

18

Hoe moeilijk zou het voor jou zijn om te stoppen met roken als je dat zou willen?

19

Op een schaal van 1 tot 10, hoe graag zou u willen stoppen met roken?

Kies één of meer antwoorden