.

Comcept | STUDUO | VILLA5

De vragenlijst

BRAVO-factoren vragenlijst

 

Deze vragenlijst gaat over uw huidige leefstijl aan de hand van uw BRAVO-factoren en is gebaseerd op de leefstijlanalyse van het GIMD. De letters van BRAVO staan voor de gezondheidsdeterminanten ‘Bewegen’, ‘Roken’, ‘Alcohol’, ‘Voeding’ en Ontspanning’’ . Het beantwoorden van de vragenlijst duurt ongeveer 5 minuten. 


Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld!

Beveiligd
Survio
Maak een enquête
Comcept | STUDUO | VILLA5 - BRAVO vragenlijst
1

Geslacht

Kies één antwoord
2

Voornaam

3

Emailadres

Schrijf een e-mail in het juiste formaat
4

Leeftijd

Kies één antwoord
5

Wat is uw beroep

6

Gebruikt u medicijnen?

7

Welke medicijnen gebruikt u?

8

Heeft u klachten?

Kies één antwoord
9

Wat is/zijn uw klacht(en)?

10

Hoe is/zijn uw klacht(en) ontstaan en hoelang bestaan de klachten?

Maak een enquête
Comcept | STUDUO | VILLA5 - BRAVO vragenlijst

BEWEGEN

11

Beoefent u een sport?

Kies één antwoord
12

Welke sport behoeft u, hoe vaak en hoe lang?

Schrijf in de lege velden hieronder
13

Fietst u?

Schrijf in de lege velden hieronder
14

Wandelt u?

Schrijf in de lege velden hieronder
15

Bent u het afgelopen jaar meer of minder gaan bewegen?

Kies één antwoord
16

Waarom bent u meer of minder gaan bewegen?

Kies één of meer antwoorden
17

Vindt u dat u voldoende beweegt?

Kies één antwoord
18

Wilt u meer gaan bewegen?

Kies één antwoord
19

Waarom wilt u niet meer gaan bewegen?

Kies één of meer antwoorden
Maak een enquête
Comcept | STUDUO | VILLA5 - BRAVO vragenlijst

ROKEN

20

Heeft u ooit gerookt?

Kies één antwoord
21

Rookt u nu nog?

Kies één antwoord
22

Hoeveel sigaretten, shagjes of kleine sigaartjes rookt u gemiddeld per dag?

Kies één antwoord
23

Hoeveel grote sigaren of pijpen rookt u gemiddeld per dag?

Kies één antwoord
24

Bent u van plan om te stoppen met roken?

Kies één antwoord
Maak een enquête
Comcept | STUDUO | VILLA5 - BRAVO vragenlijst

ALCOHOL

25

Drinkt u wel eens alcoholische drank?

Kies één antwoord
26

Op hoeveel dagen van de week drinkt u alcoholische drank?

Kies één antwoord
27

Hoeveel glazen alcohol drinkt u gemiddeld per keer?

Kies één antwoord
28

Vindt u van dat u teveel drinkt?

Kies één antwoord
29

Bent u van plan om minder alcohol te gaan drinken?

Kies één antwoord
Maak een enquête
Comcept | STUDUO | VILLA5 - BRAVO vragenlijst

VOEDING

30

Hoeveel dagen in de week ontbijt u?

Kies één antwoord
31

Hoeveel dagen in de week eet u een warme maaltijd?

Kies één antwoord
32

Hoeveel dagen in de week eet u minimaal 200 gram groente(incl. roerbakgroente of sla)?

Kies één antwoord
33

Hoeveel dagen in de week eet u (minstens) 2 stukken fruit?

Kies één antwoord
34

Let je op het soort vet dat u eet (verzadigd/onverzadigd)?

Kies één antwoord
35

Vindt u dat u gezond eet?

Kies één antwoord
36

26. Bent u van plan om gezonder te gaan eten?

Kies één antwoord
Maak een enquête
Comcept | STUDUO | VILLA5 - BRAVO vragenlijst

ONTSPANNING

37

Vindt u dat u genoeg ontspanning heeft ?

Kies één antwoord
38

Wat is precies voor u ontspanning?

Kies één of meer antwoorden
39

Zou u meer ontspanning willen in uw dagelijks leven?

Kies één antwoord
Maak een enquête
Comcept | STUDUO | VILLA5 - BRAVO vragenlijst
40

Welk cijfer geeft u voor uw gezondheid? (Tussen 1 en 10)?

Gebruik alleen cijfers
41

Bent u van plan gezonder te gaan leven?

Kies één antwoord
42

Wat zou u graag willen veranderen?

Kies één of meer antwoorden
43

Zou u willen dat een leefstijladviseur daarbij helpt?

Kies één antwoord

Bedankt voor het invullen van deze BRAVO-vragenlijst.

44

Heeft u nog vragen?

UW GEZONDHEID IN HET ALGEMEEN

Maak een enquête