.

Triageformulier Praktijk An mian

Geachte mevrouw, meneer,

Het is belangrijk dat wij met elkaar de verspreiding van COVID-19 voorkomen. Om te beoordelen of het verantwoord is om u te behandelen verzoek ik u om voorafgaand aan de behandeling onderstaande vragen te beantwoorden, uw naam en de datum in te vullen en het formulier te ondertekenen.

Beveiligd
Survio
Maak een enquête
1

Uw naam:

2

Heeft u een bevestigde corona-infectie doorgemaakt?

3

Denkt u dat u een corona-infectie hebt doorgemaakt?

4

Indien u vraag 2 of 3 met ja heeft beantwoord: bent u langer dan 24 uur klachtenvrij?

5

Bent u in aanraking geweest met een COVID-19-patiënt?

6

Indien u vraag 5 met ja heeft beantwoord: was dat langer dan 10 dagen geleden?

Heeft u nu of de afgelopen 24 uur een of meerdere van de onderstaande symptomen (gehad):

7

- (neus-)verkoudheid zoals hoesten, kuchen of niezen*, loopneus of keelpijn

8

- verlies van reuk en/of smaak

9

- koorts (38 graden of hoger)

10

- branderige ogen*

11

- moeheid*

12

- hoofdpijn*

13

- zich ziek voelen en/of diarree*

14

- kortademigheid

15

Heeft u huisgenoten/gezinsleden die nu of korter dan 10 dagen geleden koorts of benauwdheidsklachten hebben (gehad)?

16

Bent u de afgelopen 10 dagen in een land met code oranje of rood (m.b.t. Covid-19) geweest?

17

Datum van het invullen van het formulier

Indien u vraag 2,3,5,7,10,11,12 of 13 met JA heeft beantwoord: Uw behandelaar zal u om meer informatie vragen.

Indien u vraag 8, 9, 14, 15 of 16 met JA heeft beantwoord: Uw behandelaar kan u niet behandelen en vraagt u om thuis te blijven/direct naar huis te gaan / Volgens de RIVM-richtlijnen dient u in thuisisolatie te verblijven / Volgens de RIVM-richtlijnen dient u (telefonisch) uw huisarts te consulteren.

* Indien de patiënt bekend is met deze klachten, met andere woorden hij/zij herkent deze bij zichzelf op basis van de eigen ziektegeschiedenis, dan zullen deze symptomen waarschijnlijk geen teken van een COVID-19 infectie zijn. Dit dient wel altijd aan de therapeut te worden gemeld.

Enquête maken gratis ✓ Aangeboden door Survio