Geachte
mevrouw, meneer,
Het
is belangrijk dat wij met elkaar de verspreiding van COVID-19
voorkomen. Om te beoordelen of het verantwoord is om u te behandelen
verzoek ik u om voorafgaand aan de behandeling onderstaande vragen te
beantwoorden, uw naam en de datum in te vullen en het formulier te
ondertekenen.