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Formulario inicial medicina estética

Estimado/a paciente, gracias por tomarte un tiempo para responder algunas preguntas que nos serán de gran valor para brindarte la atención que mereces.

Protegido
1

Nombre y apellidos

2

Fecha de Nacimiento

Seleccione una fecha
3

Teléfono de contacto

Utilice sólo dígitos
4

Correo electrónico

5

Dirección postal

6

¿Padeces alguna enfermedad crónica?

Seleccione una o más respuestas
7

En caso afirmativo, ¿Qué enfermedad crónica padeces?

8

¿Tomas alguna medicación?

Seleccione una o más respuestas
9

En caso afirmativo, ¿Qué medicación tomas?

10

¿Tienes alguna alergia?

Seleccione una o más respuestas
11

En caso afirmativo, ¿A qué tienes alergia?

12

¿Has sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? En caso afirmativo, ¿Qué tipo de intervención fue y cuándo?

13

¿Padeces alguna enfermedad dermatológica?

Seleccione una o más respuestas
14

¿Estás embarazada o en periodo de lactancia?

Seleccione una o más respuestas
15

¿Has recibido tratamientos estéticos previamente?

Seleccione una o más respuestas
16

¿Cuales?

17

¿Qué te gustaría mejorar o tratar?

18

¿Qué zonas te preocupan más? Puedes marcar más de una

Seleccione una o más respuestas
19

¿Qué tipos de resultados esperas obtener?

20

¿Qué grado de naturalidad esperas en los resultados?

Seleccione una o más respuestas
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