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pré-atendimento

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
Formulario de pré-atendimento
1

Nome completo

2

E-mail

3

data de nascimento

4

telefone para contato

Formulario de pré-atendimento
5

Principal queixa

6

Historico de lesões, doenças e cirugias (o que e ha quanto tempo)

7

Esta gestante?

se sim, de quantas semanas
8

Esta em tratamento medico (ou psicológico) no momento?

se sim, qual?
9

Faz uso de quais medicamentos continuos?

Se sim, qual
10

selecione os sintomas que apresentou nos últimos 12 meses

Selecione uma ou mais respostas