.

Intake leefstijl

Geachte Heer / Mevrouw, neem alstublieft een paar minuten tijd om de volgende enquête in te vullen.

Beveiligd
1

Wat is uw volledige naam?

2

Wat is uw leeftijd?

3

Wat is uw geslacht?

4

Wat is uw beroep?

5

Wat is uw telefoon- en e-mailadres?

6

Heb je ooit last gehad van hartproblemen, pijn in de borst of een hoge bloeddruk?

Gezondheidsverleden