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QUESTIONARIO VALUTATIVO INIZIALE

Gentile signore o signora, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per completare il seguente questionario.

Protetto
Survio
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STATO DI SALUTE ATTUALE
1

Nome e Cognome

2

Anno di nascita

3

In generale, direbbe che la Sua salute è

4

Nelle ultime 4 settimane in che misura la Sua salute fisica ha interferito con le normali attività lavorative e/o sociali (con la famiglia, gli amici, i vicini, i gruppi di cui fa parte)?

5

Nelle ultime 4 settimane in che misura il Suo stato emotivo ha interferito con le normali attività lavorative e/o sociali (con la famiglia, gli amici i vicini, i gruppi di cui fa parte)?

6

Ha qualche patologia?

7

Se si, quale?

8

Assume quotidianamente o frequentemente:

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9

Se si quali?

10

Ha allergie?

Scegli una o più risposte
11

Se si, quali?

12

Segue una dieta:

13

Quanti pasti fa al giorno?

14

E' un fumatore/ fumatrice?

Scegli una o più risposte
15

Svolge attività fisica settimanalmente?

16

Come valuterebbe il Suo rapporto con il cibo?

17

Come valuterebbe il Suo corpo?

18

Quali sono le sue aspettative rispetto al percorso detox?

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