.

Vstupní vyšetření - dentální hygiena

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
logo
1

Jméno, příjmení

2

Titul

3

Rodné číslo

4

Pojišťovna

5

Telefonní číslo

6

E-mailová adresa

7

Kouříte?

Pokud ano, kolik cigaret denně
8

Užíváte pravidelně léky?

Pokud ano, uveďte jaké
9

Užíváte léky na ředění krve?

Vyberte jednu odpověď
10

Léčíte se nyní s nějakým onemocněním?

11

Máte astma?

Vyberte jednu odpověď
12

Máte epilepsii?

Vyberte jednu odpověď
13

Máte diabetes?

cukrovka
14

Máte žloutenku?

Hepaiis A, B, C
15

Máte alergii na jednu z níže vypsaných látek?

Chlor, Latex, intolerance laktózy, Erythritol
16

Jaké užíváte pomůcky dentální hygieny?

Vyberte jednu nebo více odpovědí

Odesláním tohoto vstupního dotazníku souhlasím se zpracováním osobních údajů dle GDPR a se zákrokem provedeným dentální hygienistkou. Potvrzuji, že jsem uvedl svůj zdravotní stav pravdivě a že veškeré potřebné informace k ošetření sdělím dentální hygienistce. Beru na vědomí, že v případě neomluvení termínu nejpozději 24 hodin předem mi bude účtován storno poplatek ve výši 500 Kč.


Děkujeme! Těšíme se na vás

Sdílejte tento dotazník a pomozte nám získat další odpovědi...