.

Öngondoskodási igényfelmérő

Üdvözlöm,

Kérem szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.

Biztosított
1

Írja le a kérdését...

Ön kinek a részére szeretne tájákoztatást kapni?
2

Írja le a kérdését...

Ön, vagy a családtagja ( akinek a részére szeretne tájékoztatást kapni )melyik korosztályba tartozik
3

Írja le a kérdését...

Ön milyen típusú öngondoskodási formáról szeretne tájékoztatást kapni?
4

Kérem adja meg saját nevét és a település nevét ahol Ön él.

5

Kérem adja meg a telefonszámát, amin fel tudon venni Önnel a kapcsolatot (amennyiben van olyan időpont, amikor nem tudja felvenni a telefont, munka, iskola egyéb elfoglaltság miatt )

Köszönöm, hogy kitöltötte a kérdőívet, hamarosan keresni fogom az Ön által megadott telefonszámon.