.

Ficha Médica Senderismo Santa Lucía 2025

.

Protegido
Senderismo
1

Correo Electrónico

Escriba un correo electrónico en el formato correcto
2

Comunidad UAG

Seleccione una o más respuestas
3

Nombre completo

4

¿Cómo considera su estado de salud y físico?

Seleccione 1 respuesta
5

¿Padece alguna enfermedad?

6

¿Es alérgico a medicamentos u otras sustancias (plantas, alimentos, etc.)? Especifique cual.

7

En caso de una emergencia, favor de avisar a (Nombre completo, parentesco y teléfono. Recomendamos mínimo 2 contactos fácilmente localizables):

8

En caso de llevar acompañante, indicar nombre completo.

9

¿Tu acompañante tienen algún padecimiento, discapacidad o secuela de lesiones que le limite realizar ciertas actividades físicas (ej. Estar Mucho tiempo de pie, sentado, cargar, correr, brincar, etc.)? Especifique

10

¿Tu acompañante es alérgicos a medicamentos u otras sustancias (plantas, alimentos, etc.)?