.

FWTFL Klientská karta

Vyplňte prosím níže uvedený formulář. Odpovězte prosím na všechny otázky co nejpřesněji.  

LÉKAŘSKÁ POZNÁMKA: Účelem tohoto programu není nahradit doporučení a/nebo rady vašeho lékaře týkající se rozhodnutí souvisejících s vaším zdravím.

Zabezpečeno
Survio
1

Jméno a Příjmení

2

E-mail:

3

Věk

4

Výška v cm

5

Váha v kg před zahájením programu

6

Jaký je váš hlavní cíl? Vyberte jednu nebo více odpovědí

Vyberte jednu odpověď
7

Dodržovali jste v nedávné době některý z těchto výživových směrů?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
8

Pokud jste zaškrtli některou z odpovědí, upřesněte prosím, před jak dlouho dobou jste tento směr dodržovali a jak dlouho

9

Máte zkušenost se sledováním maker? (množství přijatých makronutrientů- bílkovin, sacharidů, tuků)

Vyberte jednu nebo více odpovědí
10

Pokud ano, jak jste měli nastavená MAKRA? Kolik gramů bílkovin, sacharidů a tuků na den?

11

Kolik hodin v noci průměrně spíte? Budíte se vícekrát během noci?

12

Jak byste zhodnotili současnou úroveň vašeho stresu? Stupnice 1-10.

13

Věnujete se nyní nějaké fyzické aktivitě-cvičení?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
14

V případě, že ano, upřesněte, jaké fyzické aktivitě se věnujete a jak často.

15

Zkusili jste v minulosti IF (přerušovaný půst- časově ohraničené stravování)? Pokud ano, jaká byla vaše zkušenost?

16

Jak často pijete alkohol?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
17

Změřte se před zahájením programu a napište sem vaše míry v cm. Břicho při měření nezatahujte, změřte se při normálním postoji: Obvod pasu v oblasti pupíku: Obvod cca 5 cm nad pupíkem: Obvod cca 5 cm pod pupíkem: Paže v místě cca uprostřed mezi ramenem a loktem: Stehno v místě cca uprostřed mezi kyčlí a kolenem:

18

Trpěli jste někdy poruchou příjmu potravy? (anorexie, bulimie, apod.) Pokud ano, upřesněte prosím, pokud je pro vás v pořádku o tom mluvit

19

Jaké jsou vaše reálné cíle, kterých byste rádi během 6 týdenního programu dosáhli?

20

Zaškrtněte vše, co se vás týká:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
21

Pokud jste zaškrtla problémy se štítnou žlázou, jste medikována?

22

Pokud jste těhotná nebo po porodu, upřesněte prosím, jak dlouho.

23

Zaškrtněte, co se vás týká:

Vyberte jednu nebo více odpovědí
24

Dodržovali jste v nedávné době některý z těchto výživových směrů?