.
Epilepsie
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
1
Osoba, která trpí epilepsií je:
Vyberte jednu odpověď
Žena
Muž
2
Jste jediný/á, kdo ve Vaší rodině trpí touto nemocí? Pokud ne, kolik dalších osob?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
3
V kolika letech Vám byla diagnostikována epilepsie?
4
Pokud trpíte záchvaty, jaký typ záchvatu máte nejčastěji?
Vyberte jednu odpověď
Záškuby
Zahledění
Grand mal
Jiná (prosím uveďte)
5
Jak často míváte záchvaty?
Např. denně, jednou týdne...
6
Máte pocit, že dokážete předvídat záchvaty? Pokud ano, co Vám je spouští?
Vyberte jednu odpověď
Ne
Ano
7
Nosíte u sebe SOS medikaci?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
8
Musel/a jste kvůli epilepsii podstoupit operaci? Pokud ano, jakou?
Vyberte jednu odpověď
Ne
Ano
9
Jaký typ antiepileptik užíváte?
Vyberte jednu odpověď
Jeden druh
Dvojkombinace
Trojkombinace
Více druhů
10
Pocítil/a jste nějaké jejich nežádoucí účinky? Pokud ano, jaké.
Ne
Ano
11
Ovlivňuje epilepsie Váš každodenní život? Pokud ano, jak?
Ne
Ano
12
Cítíte se kvůli epilepsii sociálně izolováni?
Vyberte jednu odpověď
Ano
Ne
13
Máte nějaké omezení kvůli nemoci? Pokud ano, jaké?
Např. ve sportu, řidičský průkaz...
Ne
Ano
Odeslat
Vytvořit dotazník