.
Używki
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Jak często spożywasz alkohol?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Kilka razy w tygodniu
kilka razy w miesiącu
kilka razy w roku
Abstynent
2
Jak czesto palisz wyroby tytoniowe?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nigdy
nałogowo
okazyjnie
3
Czy sięgnąłes kiedykolwiek po substancje psychoaktywne?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
Nie
4
Czy byłeś / jesters uzależniony od?
alkoholu
Narkotykow twardych
Kofeina
Herbata
Leki
Slodycze / Cukier
Narkotykow miekkich
Żadne z powyższych
5
Czy kiedykolwiek korzystałeś ze specjalistycznej pomocy związanej z uzależnieniem?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
tak
Nie
6
Jezeli tak to z jakiej?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
psycholog/terapeuta
telefon zaufania
terapia farmakologiczna
Terapia w osrodku
Inna…. Napisz jaka
Wyślij
Stwórz ankiety online