.
Metryczka
Uprzejmie proszę o wskazanie kilku danych na użytek badania :)
Rozpocznij ankietę teraz
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Pani inicjały/nick/wymyślona nazwa - służy porządkowaniu wyników:
Wiek
Stan cywilny:
Miejsce zamieszkania:
wieś
małe miasto (poniżej 20 tys. mieszkańców)
średnie miasto (20 - 100 tys. mieszkańców)
duże miasto (100 tys. i więcej mieszkańców)
Wykształcenie i wykonywany zawód:
Wiek, w którym rozpoznano u Pani stwardnienie rozsiane (osoba zdrowa wpisuje "nie dotyczy"):
Liczba rozpoznanych rzutów (jeśli możliwe do określenia):
Obecnie:
faza rzutu
faza remisji bez szczególnych dolegliwości czy objawów ubocznych
faza remisji z obecnością dolegliwości wynikających z choroby lub procesu leczenia np. stałe przemęczenie, obniżenie nastroju, zmiany czucia itp.
nie dotyczy
Czy należy Pani do programu leczenia?
tak
nie
nie dotyczy
Kwestionariusz Ja Cielesne
Wyślij
Stwórz
ankiety online
za darmo ✓
Survio
pomoże Ci