.
Metryczka
Uprzejmie proszę o wskazanie kilku danych na użytek badania :)
Rozpocznij ankietę teraz
Zabezpieczony
Survio
Pani inicjały/nick/wymyślona nazwa - służy porządkowaniu wyników:
Wiek
Stan cywilny:
Miejsce zamieszkania:
wieś
małe miasto (poniżej 20 tys. mieszkańców)
średnie miasto (20 - 100 tys. mieszkańców)
duże miasto (100 tys. i więcej mieszkańców)
Wykształcenie i wykonywany zawód:
Wiek, w którym rozpoznano u Pani stwardnienie rozsiane (osoba zdrowa wpisuje "nie dotyczy"):
Liczba rozpoznanych rzutów (jeśli możliwe do określenia):
Obecnie:
faza rzutu
faza remisji bez szczególnych dolegliwości czy objawów ubocznych
faza remisji z obecnością dolegliwości wynikających z choroby lub procesu leczenia np. stałe przemęczenie, obniżenie nastroju, zmiany czucia itp.
nie dotyczy
Czy należy Pani do programu leczenia?
tak
nie
nie dotyczy
Kwestionariusz Ja Cielesne
Wyślij