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DIARIO ALIMENTARE PAZIENTI ALZHEIMER

Gentile signore/a, la preghiamo di dedicare alcuni minuti del suo tempo per compilare il seguente questionario.

Le informazioni raccolte contribuiranno alla ricerca sulle carenze nutrizionali dei pazienti affetti da Alzheimer.

Protetto

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DIARIO ALIMENTARE PAZIENTI ALZHEIMER

NOME DEL PAZIENTE

nome e cognome

Età del paziente

Utilizzare solo cifre

Peso

in Kg

Assume farmaci?

se Sì, quali?

Come si nutre?

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Quanto spesso consuma questi alimenti?

Scegli una risposta in ogni riga

mai1 volta a settimana2 volte a settimanapiù di 2 volte a settimanaogni giorno

prodotti lattiero/caseari

uova

legumi

carne bianca

carne rossa

pesce

Quanti bicchieri di acqua beve al giorno?

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DIARIO ALIMENTARE PAZIENTI ALZHEIMER

Cosa mangia a colazione?

inserisci le BEVANDE: esempio: acqua, thè, latte, cappuccino, caffè, ginseng, orzo, succo, spremuta...

Cosa mangia a colazione?

con l'aiuto delle immagini indica la quantità delle BEVANDE inserite precedentemente: N.B: Clicca su una o più immagini

Una tazzina (circa 50 mL)

Una tazzina (circa 50 mL)

mezzo bicchiere (100 circa mL)

mezzo bicchiere (100 circa mL)

una tazza da circa 150-200 mL

una tazza da circa 150-200 mL

un bicchiere pieno (250 ml)

un bicchiere pieno (250 ml)

un bicchiere grande da 350 ml

un bicchiere grande da 350 ml

2 bicchieri (circa 500 ml totali)

2 bicchieri (circa 500 ml totali)

Cosa mangia a colazione?

PRODOTTI DA FORNO O ALTRO: QUALI E QUANTI? esempio: 5 biscotti secchi, 4 fette biscottate, 30 gr di avena o di cereali, 2 fette di pane, un pezzo di crostata, un cornetto, affettati, uova..

Cosa mangia a colazione?

FARCITURE: marmellata, cioccolata, ricotta, yogurt, frutta secca, burro, olio..

Cosa mangia a colazione?

con l'aiuto delle immagini indica la quantità delle FARCITURE

un cucchiaino piccolo

un cucchiaino piccolo

2 cucchiaini piccoli

2 cucchiaini piccoli

un cucchiaio grande

un cucchiaio grande

un cucchiaio grande pieno

un cucchiaio grande pieno

2 cucchiai grandi

2 cucchiai grandi

Cosa mangia a colazione?

FRUTTA FRESCA: scrivere Sì o NO ed indicare QUALE esempio: arancia, fragole, mela, banana...

Cosa mangia a colazione?

con l'aiuto delle immagini indica la quantità di FRUTTA

un morso

un morso

mezzo frutto

mezzo frutto

un frutto

un frutto

mezza ciotolina

mezza ciotolina

una ciotolina

una ciotolina

una ciotola piena

una ciotola piena

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DIARIO ALIMENTARE PAZIENTI ALZHEIMER

Cosa mangia a PRANZO?

inserisci quale PRIMO PIATTO mangia. Esempio: pasta, riso, minestra...

Cosa mangia a PRANZO?

prendendo come riferimento la porzione standard di PRIMO PIATTO (circa 100 gr), quanto ne mangia? N.B: nell'immagine sono rappresentate vari tipologie di primo piatto.

tutto (100 gr)

tre quarti (75 gr circa)

metà (50 gr circa)

un quarto (25 gr circa)

Cosa mangia a PRANZO?

inserisci quale SECONDO PIATTO mangia. esempio: carne bianca (pollo, tacchino), carne rossa (suino), affettati, tonno, pesce bianco (es. merluzzo), salmone, latticini (ricotta, formaggi freschi, mozzarella), uova...

Cosa mangia a PRANZO?

prendendo come riferimento la porzione standard di SECONDO PIATTO (circa 150 gr), quanto ne mangia? N.B: nell'immagine è rappresentato il merluzzo ma intendiamo qualsiasi tipologia di secondo piatto.

tutto (150 gr)

tre quarti (100 gr circa)

metà (75 gr circa)

un quarto (40 gr circa)

Cosa mangia a PRANZO?

utilizza CONDIMENTI? Se sì, quali e in quali quantità? esempio: un cucchiaino di olio extra vergine d'oliva, un pezzetto di burro, 4 cucchiai di sugo al pomodoro, panna....

Cosa mangia a PRANZO?

CONTORNO: verdura (insalata, spinaci, zucchine, carote...), patate

Cosa mangia a PRANZO?

prendendo come riferimento la porzione standard di CONTORNO (circa 200 gr), quanto ne mangia? N.B: nell'immagine sono rappresentati gli spinaci ma intendiamo qualsiasi tipologia di verdura/contorno.

tutto (200 gr)

tre questi (150 gr circa)

la metà (100 gr circa)

un quarto (50 gr circa)

Cosa mangia a PRANZO?

mangia anche del PANE? Se sì quale? es. pane bianco, pane integrale, pane ai cereali, pan bauletto...

Cosa mangia a PRANZO?

quanto PANE mangia?

una fetta di pane (circa 25 gr)

una fetta di pane (circa 25 gr)

2 fette di pane (circa 50 gr)

2 fette di pane (circa 50 gr)

4 fette di pane (circa 100 gr)

4 fette di pane (circa 100 gr)

più di 4 (più di 100 gr)

più di 4 (più di 100 gr)

Cosa mangia a PRANZO?

FRUTTA FRESCA: scrivere Sì o NO ed indicare QUALE esempio: arancia, fragole, mela, banana...

Cosa mangia a PRANZO?

con l'aiuto delle immagini indica la quantità di FRUTTA

un morso

un morso

mezzo frutto

mezzo frutto

un frutto

un frutto

mezza ciotolina

mezza ciotolina

una ciotolina

una ciotolina

una ciotola piena

una ciotola piena

Cosa mangia a PRANZO?

DOLCE: Sì o NO. QUALI e QUANTI? esempio: un cioccolatino, 2 biscotti, una fetta di torta..

Cosa mangia a PRANZO?

inserisci le BEVANDE: esempio: acqua, thè, latte, cappuccino, caffè, ginseng, orzo, succo, spremuta...

Cosa mangia a PRANZO?

con l'aiuto delle immagini indica la quantità delle BEVANDE inserite precedentemente: N.B: Clicca su una o più immagini

Una tazzina (circa 50 mL)

Una tazzina (circa 50 mL)

mezzo bicchiere (100 circa mL)

mezzo bicchiere (100 circa mL)

una tazza da circa 150-200 mL

una tazza da circa 150-200 mL

un bicchiere pieno (250 ml)

un bicchiere pieno (250 ml)

un bicchiere grande da 350 ml

un bicchiere grande da 350 ml

2 bicchieri (circa 500 ml totali)

2 bicchieri (circa 500 ml totali)

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Cosa mangia a CENA?

inserisci quale PRIMO PIATTO mangia. Esempio: pasta, riso, minestra...

Cosa mangia a CENA?

prendendo come riferimento la porzione standard di PRIMO PIATTO (circa 100 gr), quanto ne mangia? N.B: nell'immagine sono rappresentate vari tipologie di primo piatto.

tutto (100 gr)

tre quarti (75 gr circa)

metà (50 gr circa)

un quarto (25 gr circa)

Cosa mangia a CENA?

inserisci quale SECONDO PIATTO mangia. Esempio carne bianca (pollo, tacchino), carne rossa (suino), affettati, tonno, pesce bianco (es. merluzzo), salmone, latticini (ricotta, formaggi freschi, mozzarella), uova...

Cosa mangia a CENA?

prendendo come riferimento la porzione standard di SECONDO PIATTO (circa 150 gr), quanto ne mangia? N.B: nell'immagine è rappresentato il merluzzo ma intendiamo qualsiasi tipologia di secondo piatto.

tutto (150 gr)

tre quarti (100 gr circa)

metà (75 gr circa)

un quarto (40 gr circa)

Cosa mangia a CENA?

utilizza CONDIMENTI? Se sì, quali e in quali quantità? esempio: un cucchiaino di olio extra vergine d'oliva, un pezzetto di burro, 4 cucchiai di sugo al pomodoro, panna....

Cosa mangia a CENA?

CONTORNO: verdura (insalata, spinaci, zucchine, carote...), patate

Cosa mangia a CENA?

prendendo come riferimento la porzione standard di CONTORNO (circa 200 gr), quanto ne mangia? N.B: nell'immagine sono rappresentati gli spinaci ma intendiamo qualsiasi tipologia di verdura/contorno.

tutto (200 gr)

tre questi (150 gr circa)

la metà (100 gr circa)

un quarto (50 gr circa)

Cosa mangia a CENA?

mangia anche del PANE? Se sì quale? esempio: pane bianco, pane integrale, pane ai cereali, pan bauletto...

Cosa mangia a CENA?

quanto PANE mangia?

una fetta di pane (circa 25 gr)

una fetta di pane (circa 25 gr)

2 fette di pane (circa 50 gr)

2 fette di pane (circa 50 gr)

4 fette di pane (circa 100 gr)

4 fette di pane (circa 100 gr)

più di 4 (più di 100 gr)

più di 4 (più di 100 gr)

Cosa mangia a CENA?

FRUTTA FRESCA: scrivere Sì o NO ed indicare QUALE. esempio: arancia, fragole, mela, banana...

Cosa mangia a CENA?

con l'aiuto delle immagini indica la quantità di FRUTTA

un morso

un morso

mezzo frutto

mezzo frutto

un frutto

un frutto

mezza ciotolina

mezza ciotolina

una ciotolina

una ciotolina

una ciotola piena

una ciotola piena

Cosa mangia a CENA?

DOLCE: Sì o NO. QUALI e QUANTI? es. un cioccolatino, 2 biscotti, una fetta di torta..

Cosa mangia a CENA?

inserisci le BEVANDE: esempio: acqua, thè, latte, cappuccino, caffè, ginseng, orzo, succo, spremuta...

Cosa mangia a CENA?

con l'aiuto delle immagini indica la quantità delle BEVANDE inserite precedentemente: N.B: Clicca su una o più immagini

Una tazzina (circa 50 mL)

Una tazzina (circa 50 mL)

mezzo bicchiere (100 circa mL)

mezzo bicchiere (100 circa mL)

una tazza da circa 150-200 mL

una tazza da circa 150-200 mL

un bicchiere pieno (250 ml)

un bicchiere pieno (250 ml)

un bicchiere grande da 350 ml

un bicchiere grande da 350 ml

2 bicchieri (circa 500 ml totali)

2 bicchieri (circa 500 ml totali)

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