.

Ankieta - przed zastosowaniem Endomesin

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety (1/2) .

       



Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Ankieta - przed zastosowaniem Endomesin - Ocena skuteczności produktu

WYPEŁNIA LEKARZ

1

Imię i nazwisko lekarza

Proszę wpisać anonimowy kod pacjentki (Imię i dwie pierwsze litery nazwiska) np. Janina Kowalska – JaninaKo.

2

Proszę podać kod np. Janina Kowalska – JaninaKo oraz wiek pacjentki

3

Główne objawy zgłaszane przez pacjentkę: (zaznacz wszystkie, które występują)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi


4

Czy pacjentka zmaga się z bólami menstruacyjnymi od co najmniej 6 miesięcy? 1 – brak bólu, 10 – ból nie do wytrzymania

5

Czy pacjentka zmaga się z bólem podczas stosunku (dyspareunia) od co najmniej 6 miesięcy? 1 – brak bólu, 10 – ból nie do wytrzymania

6

Czy pacjentka zmaga się z bólem podczas wypróżniania lub oddawania moczu od co najmniej 6 miesięcy? 1 – brak bólu, 10 – ból nie do wytrzymania

7

Czy pacjentka zmaga się z przewlekłym bólem w podbrzuszu lub okolicy miednicy od co najmniej 6 miesięcy? 1 – brak bólu, 10 – ból nie do wytrzymania

8

Czy u pacjentki występują inne dolegliwości? (Wskaż wszystkie)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
9

Czy objawy nasilały się z czasem?

Wybierz jedną odpowiedź
10

Czy z powodu dolegliwości związanych z endometriozą pacjentka musiała korzystać ze zwolnienia lekarskiego (L4)?

Wybierz jedną odpowiedź
11

Jaka diagnostyka została przeprowadzona na wizycie?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

Dotychczasowe leczenie endometriozy (jeśli było):

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

Jakie formy postępowania terapeutycznego były przez pacjentkę dotychczas stosowane? (można wybrać kilka)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14

Czy w rodzinie występowały przypadki endometriozy lub innych chorób ginekologicznych?

Wybierz jedną odpowiedź
15

Czy pacjentka korzystała wcześniej z pomocy innych specjalistów (np. gastrologa, urologa, fizjoterapeuty uroginekologicznego, psychologa)?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankiety online
Dziękujemy za poświęcony czas i udzielone odpowiedzi.
Udostępnij ankietę i pomóż uzyskać więcej odpowiedzi.