.

Персональные данные

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
Персональные данные, представленные Вами, являются строго конфиденциальными. Информация не подлежит передаче и разглашению третьим лицам.
1

ФИО

2

Дата рождения

3

Город/Страна

4

Телефон

5

Е-mail

6

Рост

7

Вес

8

Обхват запястья

9

Обхват бедер

10

Обхват талии

11

Обхват груди (измеряется на уровне подмышечных впадин по наиболее выступающим точкам груди)

12

Что послужило поводом для обращения? Начните с проблемы, которая наиболее сильно ухудшает качество Вашей жизни.

13

Что Вас беспокоит (жалобы и симптомы)? Когда произошло ухудшение самочувствие или состояния? В чем оно проявилось? Опишите самые незначительные, на первый взгляд неважные, болезненные или дискомфортные состояния и ощущения за последний год или больше.

14

Подробно перечислите выявленные заболевания:

Выберите один или несколько ответов
15

Укажите другие настоящие или перенесенные заболевания Хронические (с какого года, остаточные проявления)

16

Острые (с какого года, проявления)

17

Операции (дата проведения, плановая/экстренная, осложнения, реабилитация)

Создать анкету