.

Персональные данные

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Персональные данные, представленные Вами, являются строго конфиденциальными. Информация не подлежит передаче и разглашению третьим лицам.
1

ФИО

2

Дата рождения

3

Город/Страна

4

Телефон

5

Е-mail

6

Рост

7

Вес

8

Обхват запястья

9

Обхват бедер

10

Обхват талии

11

Обхват груди (измеряется на уровне подмышечных впадин по наиболее выступающим точкам груди)

12

Что послужило поводом для обращения? Начните с проблемы, которая наиболее сильно ухудшает качество Вашей жизни.

13

Что Вас беспокоит (жалобы и симптомы)? Когда произошло ухудшение самочувствие или состояния? В чем оно проявилось? Опишите самые незначительные, на первый взгляд неважные, болезненные или дискомфортные состояния и ощущения за последний год или больше.

14

Подробно перечислите выявленные заболевания:

Выберите один или несколько ответов
15

Укажите другие настоящие или перенесенные заболевания Хронические (с какого года, остаточные проявления)

16

Острые (с какого года, проявления)

17

Операции (дата проведения, плановая/экстренная, осложнения, реабилитация)