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HISTORIA CLINICA

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
1

Nombre:

2

Edad

3

Fecha de nacimiento

4

sexo

Seleccione una respuesta
5

Estado civil

6

Ocupación

7

Describe tu actividad laboral:

8

¿Cuántas horas de trabajo realizas al día?

9

Correo electrónico

10

Numero de Teléfono

11

¿Qué es lo que busco lograr al adquirir los servicios de un nutricionista?

12

¿Qué síntomas de la siguiente lista presenta frecuentemente durante los últimos 30 días?

Seleccione una o más respuestas
13

Tus padres, abuelos y hermanos presentan alguna de las siguientes enfermedades:

Seleccione una o más respuestas
14

Te han realizado alguna cirugía: ¿cual?

15

Realizas alguna actividad física

Seleccione una o más respuestas
16

¿Cuánto tiempo le dedicas a la semana?

Seleccione una o más respuestas
17

¿Cuánto tiempo le dedicas al día?

Seleccione una o más respuestas
18

¿Cuántos litros de agua simple toma al día?

19

¿Cuántas comidas realizas al día?

Seleccione una o más respuestas
20

¿Qué alimentos consumes entre comidas/ colaciones?

Seleccione una o más respuestas
21

¿Compras tu comida o tu la preparas?

22

¿Has modificado tu alimentación en los últimos 6 meses y porque?

23

últimamente a disminuido o aumentado su apetito:

24

¿Tiene alergias o intolerancias a algún alimento? ¿Cuál?

25

Menciona tus alimentos o platillos preferidos:

26

Menciona tus alimentos que no te agradan o no acostumbras consumir:

27

¿Qué alimentos le causan malestar o intolerancia?

28

Has estado en tratamientos o dietas para la perdida de peso y obtuvo los resultados esperados:

29

Has utilizado medicamentos para bajar de peso: y ¿Cuáles?

30

¿Tomas algún suplemento o complemento y cual es?

31

Su nivel de estrés durante el día es:

Seleccione una o más respuestas
32

Fuma, toma bebidas alcohólicas o drogas: ¿Qué tan frecuente es a la semana o al mes?