.

Анкета для підписання декларації з сімейним лікарем МЦ "Базисмед"

Це анкета для підписання декларації з сімейним лікарем.

Хочемо звернути вашу увагу, що є різниця між відповідями, якщо ви заповнюєте декларацію для:

- дорослого

- дитини від 14 років та старше

- дитини до 14 років


Якщо вам не зручно заповнювати цю анкету - зателефонуйте нам 0992704575


Захищено
Survio
Будь ласка, уважно читайте питання та коментарі до них
1

Чи укладали ви раніше договір з сімейним лікарем?

Виберіть одну відповідь
2

Ви заповнюєте декларацію для дорослого чи дитини?

Виберіть одну відповідь

Зверніть увагу! Декларант - це той, на кого підписують декларацію з лікарем. Якщо це дитина - вводьте дані дитини як декларанта.

3

Прізвище, Ім'я та По батькові декларанта

Якщо декларація для дитини - ПІБ дитини
4

Дата народження декларанта

Якщо декларація для дитини - дата народження дитини
5

Місце народження декларанта

Місто, обл. та країна
6

Номер телефону для зв'язку

У форматі 380...

Якщо ви заповнюєте декларацію для дитини ДО 14 років - далі вводьте паспортні дані законного представника (одного з батьків)

7

Тип документа, що підтверджує особу

Якщо декларація для дитини ДО 14 р. - документ одного з батьків. Якщо для дитини від 14 р. - ID-картка дитини
8

Серія та номер документа

Якщо декларація для дитини ДО 14 р. - документ одного з батьків. Якщо для дитини від 14 р. - ID-картка дитини
9

Запис № (лише для ID-картки)

Якщо у вас паспорт - пропустіть питання
10

Дати видачі документа

Якщо декларація для дитини ДО 14 р. - документ одного з батьків. Якщо для дитини від 14 р. - ID-картка дитини
11

Ким виданий

ID-картки - на звороті вказаний номер установи
12

Дійсна до (лише для ID-картки)

Якщо у вас паспорт старого зразка - пропустіть питання
13

РНОКПП (ідентифікаційний код)

Якщо немає - пропустіть питання. Якщо декларація для дитини ДО 14 р. - код одного з батьків. Якщо для дитини від 14 р. - код дитини

Якщо декларація для дитини до 14 років - заповніть дані зі свідоцтва про народження. Якщо декларація для дорослого - пропустіть ці пункти

14

Серія та номер свідоцтва про народження дитини

15

Дата видачі свідоцтва про народження дитини

16

РНОКПП (ідентифікаційний код) дитини

За наявності
17

Прізвище, Ім'я та По батькові одного з батьків

18

Дата народження одного з батьків

Виберіть дату
19

Номер телефону одного з батьків

У форматі 380...
20

Місце народження одного з батьків

Місто/село, район, область, країна
Будь ласка, уважно читайте питання та коментарі до них

Залишились фінальні дані, які є обов'язковими

21

Повна адреса

Вулиця, будинок, квартира, місто
22

Кодове слово, мінімум 6 символів (слово українською мовою)

23

Прізвище, ім'я, по батькові контактної особи для екстреного зв'язку (когось з найближчих родичів)

24

Номер телефону цієї контактної особи для екстреного зв'язку

Формат 380...
25

Якщо знаєте прізвище лікаря до якого ви бажаєте записатись, вкажіть його тут

Виберіть одну відповідь
26

Звідки дізнались про можливість підписання декларації в нашому центрі?

27

Адреса електронної пошти

Напишіть електронний лист у правильному форматі