ESTUDIO DEL SUEÑO - DATOS DÍA 14

Estimado participante,

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ESTUDIO DEL SUEÑO - DÍA 14

1

FECHA

Indique qué día es hoy

2

CÓDIGO DE PARTICIPANTE

3

EDAD

4

SEXO

Seleccione una respuesta

Hombre

Mujer

5

¿Qué día inició el tratamiento para el insomnio?

6

Durante esta semana, ¿cuántos días ha tomado el tratamiento del estudio antes de acostarse?

7

¿Ha cumplimentado el diario del sueño?

Seleccione una respuesta

Sí

Sólo algunos días

No

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ESTUDIO DEL SUEÑO - DÍA 14

ÍNDICE DE CALIDAD DEL SUEÑO DE PITTSBURGH (PSQI)

8

Durante la última semana, ¿Cuál ha sido, normalmente, su hora de acostarse?

9

¿Cuánto tiempo habrá tardado en dormirse, normalmente, las noches de la última semana?

Seleccione una respuesta

Menos de15 minutos

Entre 16 y 30 minutos

Entre 31 y 60 minutos

Más de 60 minutos

10

Durante la última semana, ¿a qué hora se ha levantado habitualmente por la mañana?

11

¿Cuántas horas calcula que habrá dormido verdaderamente cada noche durante la última semana?

14

Durante la última semana, ¿cómo valoraría en conjunto, la calidad de su sueño?

Seleccione una respuesta

Muy buena

Bastante buena

Bastante mala

Muy mala

15

Durante la última semana, ¿cuántas veces habrá tomado medicinas (por su cuenta o recetadas por el médico) para dormir?

Seleccione una respuesta

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o más veces a la semana

16

Durante la última semana, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia mientras conducía, comía o desarrollaba alguna otra actividad?

Seleccione una respuesta

Ninguna vez en el último mes

Menos de una vez a la semana

Una o dos veces a la semana

Tres o más veces a la semana

17

Durante la última semana, ¿ha representado para usted mucho problema el tener ánimos para realizar alguna de las actividades detalladas en la pregunta anterior?

Seleccione una respuesta

Ningún problema

Solo un leve problema

Un problema

Un grave problema

18

¿Duerme usted solo o acompañado?

Seleccione una respuesta

Solo

Con alguien en otra habitación

En la misma habitación, pero en otra cama

En la misma cama

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ESTUDIO DEL SUEÑO - DÍA 14

SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

37

Indique su grado de satisfacción con el uso del tratamiento para el insomnio

Seleccione una respuesta

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ESTUDIO DEL SUEÑO - DATOS DÍA 14

FECHA

CÓDIGO DE PARTICIPANTE

EDAD

SEXO

¿Qué día inició el tratamiento para el insomnio?

Durante esta semana, ¿cuántos días ha tomado el tratamiento del estudio antes de acostarse?

¿Ha cumplimentado el diario del sueño?

Durante la última semana, ¿Cuál ha sido, normalmente, su hora de acostarse?

¿Cuánto tiempo habrá tardado en dormirse, normalmente, las noches de la última semana?

Durante la última semana, ¿a qué hora se ha levantado habitualmente por la mañana?

¿Cuántas horas calcula que habrá dormido verdaderamente cada noche durante la última semana?

Durante la última semana, cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de:

Durante la última semana, ¿cuántas veces ha tenido usted problemas para dormir a causa de:

Durante la última semana, ¿cómo valoraría en conjunto, la calidad de su sueño?

Durante la última semana, ¿cuántas veces habrá tomado medicinas (por su cuenta o recetadas por el médico) para dormir?

Durante la última semana, ¿cuántas veces ha sentido somnolencia mientras conducía, comía o desarrollaba alguna otra actividad?

Durante la última semana, ¿ha representado para usted mucho problema el tener ánimos para realizar alguna de las actividades detalladas en la pregunta anterior?

¿Duerme usted solo o acompañado?

Indique la gravedad de tu actual problema(s)de sueño:

¿Cómo está de satisfecho/a en la actualidad con su sueño?

¿En qué medida considera que su problema de sueño interfiere con su funcionamiento diario (Ej.: fatiga durante el día, capacidad para las tareas cotidianas/trabajo, concentración, memoria, estado de ánimo etc.)?

¿En qué medida cree que los demás se dan cuenta de su problema de sueño por lo que afecta a su calidad de vida?

¿Cómo está de preocupado/a por su actual problema de sueño?

En general, usted diría que su salud es:

Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora?

Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera?

Durante la última semana, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física?

Durante la última semana, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?

Durante la última semana, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?

Durante la última semana, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?

Durante la última semana, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?

Durante la última semana, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo?

Durante la última semana, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?

Durante la última semana, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste?

¿Ha presentado algún acontecimiento o efecto adverso con la toma del tratamiento?

En caso de haber presentado algún acontecimiento adverso, por favor especifique:

Indique su grado de satisfacción con el uso del tratamiento para el insomnio