.

praca mgr

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

PŁEĆ

2

Wiek

w latach i miesiącach (np 45 lat 8 miesięcy)
3

Masa ciała

(w kilogramach)
4

WYSOKOŚĆ CIAŁA

(w centymetrach)
5

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

6

WYKSZTAŁCENIE

7

RODZAJ WYKONYWANEJ PRACY

Wybierz jedną odpowiedź
8

CZY RODZIŁA PANI?

Wybierz jedną odpowiedź
9

JEŚLI TAK, PODAJ LICZBĘ PORODÓW

10

JEŚLI TAK, JAKI BYŁ RODZAJ PORODU?

Wybierz jedną odpowiedź
11

CZY PRZESZŁA PANI MENOPAUZĘ?

Wybierz jedną odpowiedź
12

CZY CZĘSTO ODDAJE PANI MOCZ?

kwestionariusz UDI-6 dotyczący objawów nietrzymania moczu
13

JEŚLI TAK, PROSZĘ ZAZNACZYĆ JAK BARDZO TO PANI PRZESZKADZA

kwestionariusz UDI-6
14

CZY DOCHODZI U PANI DO POPUSZCZANIA MOCZU W ZWIĄZKU Z FIZYCZNĄ AKTYWNOŚCIĄ, KASZLEM LUB KICHANIEM?

Wybierz jedną odpowiedź
15

JEŚLI TAK, PROSZĘ ZAZNACZYĆ JAK BARDZO TO PANI PRZESZKADZA

Wybierz jedną odpowiedź
16

CZY STWIERDZA PANI POPUSZCZANIE NIEWIELKICH ILOŚCI MOCZU (KROPELEK)?

Wybierz jedną odpowiedź
17

JEŚLI TAK, PROSZĘ ZAZNACZYĆ JAK BARDZO TO PANI PRZESZKADZA

kw. UDI-6
18

CZY WYSTĘPUJĄ U PANI PROBLEMY Z WYPRÓŻNIANIEM PĘCHERZA MOCZOWEGO?

kw UDI-6
19

JEŚLI TAK, PROSZĘ ZAZNACZYĆ JAK BARDZO TO PANI PRZESZKADZA

Wybierz jedną odpowiedź
20

CZY ODCZUWA PANI BÓL W PODBRZUSZU (NA DOLE BRZUCHA) LUB W OKOLICY SROMU?

kw UDI-6
21

JEŚLI TAK, PROSZĘ ZAZNACZYĆ JAK BARDZO TO PANI PRZESZKADZA

Wybierz jedną odpowiedź
22

CZY UPRAWIA PANI SPORT?

Wybierz jedną odpowiedź
23

JEŚLI TAK, PROSZĘ ZAZNACZYĆ RODZAJ TRENINGU, JAKI NAJCZĘŚCIEJ WYKONUJESZ:

Wybierz jedną odpowiedź
24

OBJAWY NIETRZYMANIA MOCZU W TRAKCIE TRENINGU U PANI:

Wybierz jedną odpowiedź
25

CZY W TRAKCIE SWOJEGO TRENINGU WYKONUJESZ ĆWICZENIA MIĘŚNI KEGLA (MIĘŚNI DNA MIEDNICY)?

Mięśnie Kegla kontrolują m.in. oddawanie moczu, ich ćwiczenie polega na naprzemiennym skurczu i rozluźnieniu mięśni w obrębie dna miednicy.

Dziękuję za poświęcony czas!