1
Pohlavie
Vyberte jednu odpoveď
3
Aký je Váš sociálno-pracovný stav?
Vyberte jednu odpoveď
4
Rodinný stav
Vyberte jednu odpoveď
5
Vzdelanie (najvyššie dosiahnuté)
Vyberte jednu odpoveď
6
Fajčenie
Vyberte jednu odpoveď
7
Koľko cigariet denne vyfajčíte ?
9
Koľko rokov ste pociťovali príznaky ochorenia, kým Vám stanovili presnú diagnózu?
10
Koľko rokov ste mali keď Vám ochorenie diagnostikovali ?
11
Koľko rokov ste mali, keď ste začali pozorovať prvé príznaky?
12
Koľko rokov trpíte daným ochorením ?
13
Aké príznaky súvisiace s ochorením ste pociťovali pred diagnostikovaním daného ochorenia ?
Vyberte jednu alebo viac odpovedí
14
Pri ktorých potravinách/nápojoch ste najčastejšie pociťovali, niektoré z vyššie uvedených príznakov?
Vyberte jednu alebo viac odpovedí
15
Pri ktorej potravine/nápoji bola vaša reakcia najhoršia ?
Napíšte jednu
16
Akým zásahom ste si pomohli pri pocite zaseknutého jedla?
Vyberte jednu alebo viac odpovedí
17
Ako dlho zvyčajne trvá pocit zaseknutého jedla?
Vyberte jednu odpoveď
18
Akého lekára ste navštívili v súvislosti s ochorením a koľkokrát za posledný rok ?
Vyplňte všetky okienka
19
Ako sa v súčasnosti liečite na EoE?
Vyberte jednu alebo viac odpovedí
20
Trpí niekto z rodiny daným ochorením?
Ak áno napíšte príbuzenský vzťah
21
Trpíte v súčasnosti aj niektorým z nižšie uvedených ochorení?
Vyberte jednu alebo viac odpovedí
22
Ako by ste zhodnotili svoj súčasní zdravotný stav v porovnaní so stavom pred rokom ?
Vyberte jednu odpoveď
23
Ako hodnotíte svoju informovanosť o danom ochorení?
Vyberte jednu odpoveď
24
Zhodnoťte číslom, aký vplyv mali príznaky uvedené nižšie na Vašu kvalitu života. (v čase diagnostikovania ochorenia)
Vyberte jednu odpoveď (0-vôbec, 1-sotva, 2-trocha, 3-stredne, 4-celkom dosť, 5-veľmi, 6-extrémne)
25
Zhodnoťte číslom, aký vplyv mali príznaky uvedené nižšie na Vašu kvalitu života. (pol roka po začatí liečby)
Vyberte jednu odpoveď (0-vôbec, 1-sotva, 2-trocha, 3-stredne, 4-celkom dosť, 5-veľmi, 6-extrémne)
26
Zhodnoťte číslom, aký vplyv majú príznaky uvedené nižšie na Vašu kvalitu života. (za posledný týždeň)
Vyberte jednu odpoveď (0-vôbec, 1-sotva, 2-trocha, 3-stredne, 4-celkom dosť, 5-veľmi, 6-extrémne)
27
Zhodnoťte číslom kvalitu života
Vyplňte všetky okienka (0-najhoršia, 6-najlepšia)
28
Do akej miere došlo u Vás vplyvom tohto ochorenia k zhoršeniu ?
Vyberte jednu odpoveď (0-vôbec, 1-sotva, 2-trocha, 3-stredne, 4-celkom dosť, 5-veľmi, 6-extrémne)
29
Kvôli EoE sa cítim byť
Vyberte jednu odpoveď (0-vôbec, 1-sotva, 2-trocha, 3-stredne, 4-celkom dosť, 5-veľmi, 6-extrémne)
30
Pri jedení
Vyberte jednu odpoveď (0-vôbec, 1-sotva, 2-trocha, 3-stredne, 4-celkom dosť, 5-veľmi, 6-extrémne)
31
Museli ste kvôli EoE riešiť úpravu stravovania? (v práci, v škole,....)
Vyberte jednu alebo viac odpovedí
32
Obmedzuje Vás príprava pokrmov doma?
Vyberte jednu alebo viac odpovedí
33
Obmedzuje Vás diéta pri nakupovaní potravín?
Vyberte jednu alebo viac odpovedí
34
Kvôli EoE
Vyberte jednu odpoveď (0-vôbec, 1-sotva, 2-trocha, 3-stredne, 4-celkom dosť, 5-veľmi, 6-extrémne)
35
Ako často sa vyhýbate stravovaniu v spoločnosti?
Vyberte jednu odpoveď
36
Uvítali by ste v budúcnosti peňažný príspevok na kompenzáciu zvýšených výdavkov na diétne stravovanie ?
Vyberte jednu odpoveď