Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali e disturbi del sonno

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Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali e disturbi del sonno

DATI PERSONALI

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Età

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o ultima classe frequentata

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celibe/nubile

coniugato/a

vedovo/a

separato/a o divorziato/a

Numero di figli

Attività attuale

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impiegato/a

disoccupato/a

pensionato/a

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STILE DI VITA

Pratica qualche sport?

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no

sì

Quante volte a settimana?

Fuma?

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no

sì

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Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali e disturbi del sonno

Alcuni pazienti hanno lamentato problemi legati al comportamento seguito nel prendere i farmaci e ci interessa conoscere la sua esperienza a riguardo

Non ci sono risposte giuste o sbagliate.

La preghiamo di rispondere a ciascuna domanda in base alla sua personale esperienza con i farmaci per la Colite Ulcerosa/Morbo di Crohn.

Si è mai dimenticato di assumere i farmaci?

Scegli una risposta

sì

no

E' occasionalmente poco attento nell'assunzione dei farmaci?

Scegli una risposta

sì

no

Quando si sente meglio, a volte, interrompe la terapia?

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sì

no

Quando si sente peggio, a volte, interrompe la terapia?

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sì

no

Il questionario è terminato. Grazie per la collaborazione!

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Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali e disturbi del sonno

Nome e Cognome

Età

Data di nascita

Titolo di studio

Stato civile

Numero di figli

Attività attuale

Cefalea

Ipertensione

Malattie allergiche respiratorie

Malattie endocrine

Patologie gastrointestinali

Diabete

Traumi cranici

Malattie allergiche non respiratorie

Patologie cardiovascolari

Patologie polmonari

Disturbi dell'apprendimento

Disturbi del linguaggio

Epilessia

Neoplasie

Patologie otorinolaringoiatriche

Patologie cerebrovascolari

Patologie neurodegenerative

Disturbi d'ansia

Disturbi dell'umore

Disturbi somatomorfi

Disturbi psicotici

Abuso di sostanze

Disturbi d'attenzione (con o senza ipercinetismo)

Altro (specificare)

Pratica qualche sport?

Quante volte a settimana?

Fuma?

Mi sento agitato e teso

Le cose che un tempo mi piacevano, ora mi piacciono

Provo un sentimento di apprensione, come se dovesse succedere qualcosa di terribile

Riesco a ridere e vedere il lato divertente delle cose

Mi passano per la mente pensieri preoccupanti

Mi sento di buon umore

Riesco a sedermi e a rilassarmi

Mi sento rallentato

Provo un sentimento simile alla paura, come con un senso di tensione allo stomaco

Non curo più il mio aspetto fisico

Mi sento irrequieto e incapace di stare fermo

Pregusto con piacere le cose

Provo delle sensazioni improvvise di panico

Provo piacere leggendo un libro, oppure seguendo una trasmissione alla radio o alla TV

Valuti la gravità attuale (ultime 2 settimane) dei suoi problemi di insonnia a) DIFFICOLTA' A ADDORMENTARSI

Valuti la gravità attuale (ultime 2 settimane) dei suoi problemi di insonnia b) DIFFICOLTA' A RESTARE ADDORMENTATO

Valuti la gravità attuale (ultime 2 settimane) dei suoi problemi di insonnia c) RISVEGLIO TROPPO PRECOCE

Quanto si sente soddisfatto/insoddisfatto del suo attuale sonno?

In quale misura ritiene che il problema di sonno interferisca con la sua efficienza diurna (per es., affaticamento diurno, capacità di svolgere lavoro/faccende di casa, concentrazione, memoria, umore ecc.)?

Quanto pensa che il suo problema di sonno sia evidente agli altri, in termini di peggioramento della qualità della sua vita?

Quanto si sente preoccupato/stressato a causa del suo attuale problema di sonno?

Nell’ultimo mese, con che frequenza si è sentito fuori di sé poiché è avvenuto qualcosa di inaspettato?

Nell’ultimo mese, con che frequenza ha avuto la sensazione di non essere in grado di avere controllo sulle cose importanti della sua vita?

Nell’ultimo mese, con che frequenza si è sentito nervoso o “stressato”?

Nell’ultimo mese, con che frequenza si è sentito fiducioso sulla sua capacità di gestire i suoi problemi personali?

Nell’ultimo mese, con che frequenza ha avuto la sensazione che le cose andassero come diceva lei?

Nell’ultimo mese, con che frequenza ha avuto la sensazione di non riuscire a star dietro a tutte le cose che doveva fare?

Nell’ultimo mese, con che frequenza ha avvertito di essere in grado di controllare ciò che la irrita nella sua vita?

Nell’ultimo mese, con che frequenza ha sentito di padroneggiare la situazione?

Nell’ultimo mese, con che frequenza è stato arrabbiato per cose che erano fuori dal suo controllo?

Nell’ultimo mese, con che frequenza ha avuto la sensazione che le difficoltà si stavano accumulando a un punto tale per cui non poteva superarle?

In generale, direbbe che la Sua salute è

Attività di moderato impegno fisico, come spostare un tavolo, usare l'aspirapolvere, giocare a bocce o fare un giretto in bicicletta

Salire qualche piano di scale

Ha reso meno di quanto avrebbe voluto

Ha dovuto limitare alcuni tipi di lavoro o di altre attività

Ha reso meno di quanto avrebbe voluto

Ha avuto un calo di concentrazione sul lavoro o in altre attività

Nelle ultime 4 settimane, in che misura il dolore l'ha ostacolata nel lavoro che svolge abitualmente (sia in casa che fuori casa)?

calmo e sereno

pieno di energia

scoraggiato e triste

Nelle ultime 4 settimane, per quanto tempo la Sua salute fisica o il Suo stato emotivo hanno interferito nelle Sue attività sociali, in famiglia, con gli amici?

Si è mai dimenticato di assumere i farmaci?

E' occasionalmente poco attento nell'assunzione dei farmaci?