1
Váš vek je ....... rokov.
2
Váš rodinný stav je:
Vyberte jednu odpoveď
3
Žijete sama, alebo s partnerom ?
Vyberte jednu odpoveď
4
Aké je Vaše vzdelanie ?
Vyberte jednu odpoveď
5
Pracujete, alebo ste nezamestnaná
Vyberte jednu odpoveď
6
Užívate hormonálnu substitučnú liečbu ?
Vyberte jednu odpoveď
7
V akom veku ste začali pociťovať príznaky menopauzy ?
Vyberte jednu odpoveď
8
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam.
Návaly tepla, potenie (občasné potenie)
9
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Srdcové ťažkosti (búšenie srdca, nepravidelný rytmus, zrýchlený pulz, pocit tlaku na hrudníku)
10
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Poruchy spánku (ťažkosti so zaspávaním, predčasné prebúdzanie)
11
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Depresívne nálady (pocity smútku, plačlivosť, nedostatok energie, zmeny nálad)
12
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Podráždenosť (nervozita, vnútorná tieseň, pocity agresivity)
13
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Úzkosť (vnútorný nepokoj, pocity paniky)
14
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Únava (pokles výkonnosti, výpadky pamäti, pokles koncentrácie, zabúdanie)
15
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Sexuálne ťažkosti (zmeny chuti k sexuálnym aktivitám)
16
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Problémy s močením (ťažkosti pri močení, inkontinencia, časté močenie)
17
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Suchosť pošvy (pocity suchosti a pálení v pošve, ťažkosti pri pohlavnom styku)
18
Určte pre daný príznak úroveň intenzity, ktorá zodpovedá vašim ťažkostiam
Bolesti svalov a kĺbov (bolesti kĺbov, reumatické ťažkosti)
19
1. Ako by ste zhodnotili kvalitu svojho života?
Nasledujúce otázky zisťujú ako ste vnímali kvalitu svojho života, zdravia a iných oblastí. Vezmite do úvahy ako bežne žijete, aké sú Vaše plány, radosti i starosti. Pýtame sa na Váš život počas 4 posledných týždňov (posledný mesiac). Vyberte prosím odpoveď, ktorá sa Vám zdá najvhodnejšia. Pokiaľ si nie ste istý, ako na otázku odpovedať, obvykle je najlepšia tá odpoveď, ktorá Vás napadne ako prvá.
20
Ako ste spokojný/á so svojím životom?
21
Do akej miery máte pocit, že Vám fyzická bolesť bráni robiť to, čo potrebujete?
22
Ako veľmi potrebujete nejakú liečbu, aby ste fungoval/a v bežnom živote?
23
Ako veľmi vás baví život?
24
Do akej miery má Váš život podľa Vás zmysel?
25
Ako dobre ste schopný/á sa sústrediť?
26
Ako bezpečne sa cítite vo svojom každodennom živote?
27
Ako zdravé je Vaše fyzické prostredie, v ktorom žijete?
28
Máte dostatok energie pre bežný život?
29
Ste schopný/á prijať svoj fyzický vzhľad (to ako vyzeráte)?
30
Máte dostatok peňazí na to, aby ste uspokojil/a svoje potreby?
31
Ako dostupné sú pre Vás informácie, ktoré potrebujete pre svoj každodenný život?
32
Máte dostatok príležitostí pre rozvíjanie svojich záujmov?
33
Aké veľké problémy Vám robí pohybovať sa mimo domova?
34
Ako ste spokojný/á so svojím spánkom?
35
Ako spokojný/á ste s tým ako ste schopný/á vykonávať každodenné aktivity?
36
Ako spokojný/á ste so svojou schopnosťou pracovať?
37
Ako spokojný/á ste sám so sebou?
38
Ako spokojný/á ste so svojimi osobnými vzťahmi?
39
Ako spokojný/á ste so svojim sexuálnym životom?
40
Ako spokojný/á ste s podporou, ktorú Vám poskytujú Vaši priatelia?
41
Ako spokojný/á ste so svojím bývaním?
42
Ako spokojný/á ste s dostupnosťou Vašej zdravotnej starostlivosti?
43
Ako spokojná ste s tým ako sa Vám darí dostať sa tam, kam potrebujete?
44
Ako často ste mal/a negatívne pocity ako sú zlá nálada, zúfalstvo, úzkosť, depresia?