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ZUMBA D'ANSA

Querida alumna, por favor, dedica unos minutos de tu tiempo a rellenar el siguiente formulario.

Protegido
FORMULARIO DE INSCRIPCION ZUMBA D'ANZA
1

NOMBRE

2

NÚMERO DE TELEFONO

Utilice sólo dígitos
3

FECHA DE NACIMIENTO

Seleccione una fecha
4

¿Tienes alguna enfermedad crónica?

Indica si padeces alguna enfermedad crónica que pueda afectar tu práctica de ejercicio
5

SI TU RESPUESTA FUE SI, DESCRIBE BREVEMENTE

6

¿Tomas algún medicamento regularmente?

Por favor indica si estás en tratamiento con algún medicamento de forma regular
7

¿Que medicamento o medicamentos tomas?

8

¿Tienes alguna lesión actualmente?

Indica si actualmente sufres de alguna lesión que pueda limitar tu práctica de ejercicio
9

DESCRIBE BREVEMENTE LA LESIÓN

10

Por favor indica tu grupo sanguíneo

Información importante en caso de emergencia médica durante la práctica de ejercicio
11

Por favor proporciona un contacto de emergencia

En caso de emergencia durante la práctica de ejercicio, indícanos a quién debemos contactar