.

Czynniki warunkuijące

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Wiek

Wybierz jedną odpowiedź
2

Płeć

Wybierz jedną odpowiedź
3

Wynik w skali Barthel

Wybierz jedną odpowiedź
4

Główne rozpoznanie

Wybierz jedną odpowiedź
5

Od jak dawna choruje

Wybierz jedną odpowiedź
6

Jak długo w ZPO

Wybierz jedną odpowiedź
7

Czy w trudnych chwilach odczuwa wsparcie

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
8

Jak ocenia

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
9

Stosunek do pobytu w ZPO

Wybierz jedną odpowiedź
10

AIS

Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce