.
Czynniki warunkuijące
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
1
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
<60
60-70
71-80
>80
2
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
mężczyzna
3
Wynik w skali Barthel
Wybierz jedną odpowiedź
>40
25-40
10-20
0-5
4
Główne rozpoznanie
Wybierz jedną odpowiedź
udar
uraz czaszkowo-mózgowy
ChP
ChA
Otępienie
Inna. jaka?
5
Od jak dawna choruje
Wybierz jedną odpowiedź
<3 miesiące
3-12
12-24
>24
6
Jak długo w ZPO
Wybierz jedną odpowiedź
<3
3-12
12-24
>24
7
Czy w trudnych chwilach odczuwa wsparcie
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
TAK
NIE
Personelu
Psychologa
rodziny
innych pacjentów
8
Jak ocenia
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
b. źle
źle
zadowalająco
dobrze
b. dobrze
Syt socj-byt
aktualne relacje z rodziną
jakość opieki piel
fizjoterapia
terapia zaj
9
Stosunek do pobytu w ZPO
Wybierz jedną odpowiedź
Akceptuje
spełnia oczekiwania, ale
nie akceptuje
10
AIS
Wybierz jedną odpowiedź w każdej linijce
1
2
3
4
5
kłopoty
najbardziej lubie
niepotrzebny
zależny
ciężar
nie pełnowartościowy
nigdy nie będzie samowystarczalny
zakłopotani
Wyślij
Stwórz ankiety online