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Jornada Medica Caracas Sonríe - CLAP Vecinos Unidos Responsable: Marbella Sánchez Bloque 22 esc 1

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente formulario.

Protegido
Survio
Jornada Medica Caracas Sonríe - CLAP Vecinos Unidos.

IMPORTANTE: este formulario debe ser llenado por familia, de manera individual según la necesidad de cada integrante.


Ejemplo: si en una familia de 5 personas, hay 3 personas con necesidades médicas, debe llenarse 3 veces, 1 vez por persona.


SI NO REQUIERE AYUDA MEDICA, NO DEBE LLENAR EL FORMULARIO

1

Nombre y Apellido

2

Dirección (Bloque, escalera, piso y apartamento)

3

Teléfono

Necesidades:

4

¿Presenta algún diagnóstico, condición o enfermedad? Si es así ¿Cuál?

Especifique. Ejemplo: Hipertensión, diabetes, alergias, asma, esquizofrenia, depresión, cáncer, etc
5

¿Toma algún medicamento? Si es así ¿Cuál?

Especifiqué
6

¿Requiere una intervención quirúrgica? Si es así ¿Cual?

Especifique
7

¿Requiere alguna Ayuda Técnica? Si es así ¿Cuál?

Especifiqué. Ejemplo: prótesis auditiva, andadera, muletas, silla de ruedas, colchón, pañales, baston, etc.